Krankenpfleger verbringen gut ein Drittel ihrer Arbeitszeit damit, aufzuschreiben, was sie gemacht haben. Die Pflegedokumentation nach einem kanadischen System treibt seltsame Blüten

„Dann therapieren wir auch sonntags”

d'Lëtzebuerger Land du 01.02.2013

Eines Abends in einem Krankenhaus irgendwo in Luxemburg. Alles ist ein bisschen ruhiger jetzt. Die Patienten haben zu Abend gegessen, manche liegen in ihren Betten, andere schauen fern. Einer läuft über den Flur und kommt am Büro der Station vorbei. Durch die geöffnete Tür sieht er eine Krankenpflegerin angestrengt über einen Computer gebeugt. Der Patient steckt seinen Kopf hinein ins Büro und fragt: „Na, spielen Sie wieder Sekretärin?“

Die Pflegerin blickt auf und versucht zu lächeln, aber eigentlich ist ihr gar nicht danach. Eben noch hatte sie versucht zu rekapitulieren, was sie während ihrer Schicht bisher an den Patienten geleistet hatte. Verbände wechseln, Spritzen verabreichen, Fieber und Blutdruck messen; aber auch Gespräche, die sie führte, Patienten, die sie aus dem Bett hob und die sie wusch: alles muss haarklein aufgeschrieben werden. Das muss so sein, weil ein Spital laut Gesetz eine „Pflegekontinuität“ zu garantieren hat. Es könnte ja sein, dass etwas passiert und das Spital würde verklagt – nicht auszudenken. Die Pflegerin tippt ihre Arbeitsbilanz aber auch deshalb in den PC, weil sie sozusagen nachweisen muss, dass sie nützlich war. Wer etwas aufzuschreiben vergisst, schadet seinem Krankenhaus. Denn dieses erhält Personaleinheiten von der Gesundheitskasse nur zuerkannt, wenn es zeigen kann, dass es bei ihm ausreichend viel „Aktivität“ gab.

„Früher“, sagt Pierre M.*, „da war ein Krankenpfleger gut in seinem Beruf, wenn er sein Handwerk im Umgang mit den Patienten beherrschte. Das ist schon lange nicht mehr der einzige Maßstab. Heute bist du nur dann gut, wenn du auch Verwaltungsarbeit erledigen kannst und keine Angst vor der Informatik hast.“ Und eigentlich müsse man heute auch Maschineschreiben können. Dann geht die Dokumentation, die verflixte, viel schneller.

Was zu dokumentieren ist, bestimmt in den Luxemburger Krankenhäusern seit gut zwei Jahrzehnten ein System ganz wesentlich mit: PRN. Das steht für Projet de recherche en nursing. Es wurde in den 1970-er Jahren in Kanada entwickelt und Anfang der 1990-er Jahre vom Krankenhausverband und der Krankenkassenunion gemeinsam eingekauft. Bis dahin hatte die Kasse alle Kosten bezahlt, die in einem Spital anfielen. Defizite steckte sie einfach weg. Ab 1994 dagegen erhielt jedes Spital ein Jahresbudget. PRN sollte helfen, die Personalkosten im Griff zu behalten, denn das Pflegepersonal mit seinem parastaatlichen Statut macht, je nach Haus, 70 bis 80 Prozent aller Kosten aus.

„Ich muss aber nicht nur dokumentieren, was genau ich gemacht habe“, fährt Pierre M. fort, der in einer chirurgischen Abteilung arbeitet. „Sondern auch, warum. Hebe ich einen Patienten aus einem Rollstuhl in sein Bett und klappe dabei die Armlehnen am Rollstuhl beiseite, damit alles einfacher geht, muss ich aufschreiben, weshalb das nötig war.“ Jedes Jahr kämen für zwei Wochen PRN-Experten aus Kanada vorbei, um zu überprüfen, ob jeder Akt „richtig“, aber auch, ob er tatsächlich „angezeigt“ war. „Kann sein, ich habe an einem Patienten eine Ganzwaschung vorgenommen, aber am Ende heißt es, das hätte nicht sein müssen, und wird nicht als geleistete Arbeit anerkannt.“

Und so beugen sich die Pflegerinnen und Pfleger Tag für Tag und Schicht für Schicht über PCs oder Dokumentations-Papiere, denn noch nicht alle Häuser haben auf Informatik umgestellt, um nicht nur komplett, sondern auch richtig zu dokumentieren. Manche Krankenhausdirektoren sagen, das Personal verbringe vielleicht ein Drittel seiner Arbeitszeit damit, aufzuschreiben, was es gemacht hat. Ob das ein Produktivitätsverlust ist? Das könne man nicht so einfach behaupten, meint der Generalsekretär des Krankenhausverbands FHL, Marc Hastert. „Dokumentiert wird ja nicht nur in Luxemburg, sondern überall. Und irgendein System brauchen wir.“ PRN sei seinerzeit mit der damaligen Krankenkassenunion ausgewählt worden, weil es einem Lastenheft entsprach, das unter anderem auch wissenschaftliche Solidität verlangte.

Wissenschaftlich solide soll PRN sein, indem es Stichproben entnimmt. „Wir wissen, jeden Monat ist an einem Tag PRN“, sagt Marie B.*, Pflegerin in einer Abteilung für innere Medizin. Es könne aber auch an zwei Tagen „PRN sein“. An welchen, das entscheidet die Forschungsabteilung für öffentliche Gesundheit am Centre de recherche public de la Santé, die die Daten stellvertretend für die kanadische PRN-Firma sammelt, von einem Tag zum nächsten. Weil niemand vorher wisse, „wann PRN ist, ist sozusagen immer PRN“. Weshalb auch nicht, wenn das System doch die Aktivität eines ganzen Jahres abbilden soll. Aber: „Wir haben so viel zu tun, dass es kaum möglich ist, dass jeder genau das aufschreibt, was er gemacht hat. Wir teilen uns das auf. Ich geh zu den Patienten, eine Kollegin dokumentiert. Eigentlich sollte das nicht so sein.“

PRN, meint Victor C.*, führe nicht dazu, dass man etwas am Patienten macht. „Sondern dass man etwas macht.“ C. ist Psychiatrie-Pfleger am Neuropsychiatrischen Krankenhaus in Ettelbrück. So ganz nach dem Zufallsprinzip würden die Bewertungen nun auch wieder nicht funktionieren. Stattdessen gehe es wochentagsweise durch die Monate, und geht das Jahr zu Ende, könne man ahnen, welcher Tag noch drankommen muss. „Ist das voraussichtlich ein Sonntag, hast du ein Problem. Eigentlich ist das ja der Tag, an dem die Pa-tienten mal ausruhen können. Das haben sie nötig, denn unter der Woche sind sie vom Wecken um sechs Uhr morgens bis gegen 20 Uhr oder 20.30 Uhr im Einsatz. Nun aber legen wir Therapien auf die Sonntage, damit wir was aufschreiben können. Oder wir machen irgendwas. Vielleicht kochen wir mit den Patienten. Aber die haben dann womöglich keine Lust, weil wir schon unter der Woche mit ihnen gekocht haben. Oder wir stellen schon im November Weihnachtsbäume auf der Station auf. Dann sagen die Patienten: So ein Unsinn, es ist doch noch zu früh!“

Das CHNP war dem PRN später als die Akutkrankenhäuser unterworfen worden. Das geschah erst im Jahr 2000, nachdem es 1999 von einer Staatsverwaltung in eine öffentliche Einrichtung privaten Rechts überführt worden war. Vielleicht ist dieses Haus ein besonderer Fall, denn dort bestehen für quasi jeden Patienten vorprogrammierte Démarche de soins. Dass Pflegeleistungen tatsächlich dem entsprechen, was für den Patienten in seiner Démarche festgehalten wurde, und dass dokumentiert wird, wie der Patient auf den Pflegeakt reagierte, wird bei den PRN-Audits durch die kanadische Firma mit dem schönen Namen Eros streng kontrolliert. CHNP-Pflegerin Carole Z.* bemerkt: „Führe ich mit einem Patienten ein Gespräch, weil der ein Problem hat, bringt das nur Punkte, wenn das Gespräch vorher geplant war. Aber führe ich das Gespräch, wenn es als Therapie geplant ist, hat der Patient womöglich keine Lust, weil er schon so und so viele Therapien absolvieren musste.“ Heutzutage, sagt sie, müsse nicht nur das Klinikpersonal produktiv sein, sondern auch der Patient. „Ich weiß gar nicht, wie viel Druck allein aus PRN herrührt. Es ist ja ein Gesellschaftsproblem.“

PRN erkenne aber nicht jede Arbeit an. Das findet Z. erniedrigend. Akzeptiert würde beispielsweise nur das, was ab der Morgenversammlung um 8.30 Uhr geleistet wurde. „Was die Frühschicht ab 6 Uhr gemacht hat, zählt demnach nicht als Arbeit, es sei denn, es wurden Medikamente verabreicht.“ Zur Morgenversammlung aber seien vielleicht von zehn Patienten nur fünf anwesend. „Dann rennst du los, die Fehlenden einsammeln.“ Punkte gebe es dafür keine. Findet eine PRN-Bilanz statt, würden die Vorgesetzten aber schon mal erklären, „wir müssten mehr aufschreiben“.

2008 gab es eine Luxemburg-weite Zäsur. Bis dahin nutzten die Spitäler eine PRN-Version, die 249 dokumentierbare Pflegeakte enthielt, von denen bekannt war, welcher Zeitaufwand durch sie gutgeschrieben würde. An welchen Tagen welche Station und welche Patienten auf dieser Station erfasst werden würden, war ebenfalls bekannt. Dann aber entschieden Krankenkassenunion und Krankenhausverband, eine neue Version des Systems einzuführen. Die neue Version PRN 6.0 versprach einerseits eine feinere Erfassung der Pflegeleistungen, denn mit ihr sind statt 249 über 400 Akte abrechenbar. Dass nicht länger im Voraus klar sein würde, „wann für wen PRN ist“, verhieß mehr Objektivität. Strenger Vertraulichkeit aber unterlag von nun an, wie viele Minuten welcher Akt einbringt. Die PRN-Firma Eros begründete das mit Copyright-Erwägungen, damit nicht etwa jemand ihre Algorithmen kopiere.

Der OGBL begehrte damals gegen den Systemwechsel auf: „Laut der Gesetzgebung über die Comités mixtes muss ein Arbeitgeber Personalfragen und Arbeitsorganisation mit den Personalvertretern seines Betriebs besprechen“, sagt Nora Back, die OGBL-Zentralsekretärin für das Gesundheits-, Sozial- und Erziehungswesen. „Dass nicht mehr klar sein sollte, welche Minutenabrechnung welchen Einfluss auf die Personaldotation haben würde, die das Klinikbudget zuerkennt, fanden wir einen Verstoß gegen die Gesetzgebung.“ Der OGBL zog vor die Gewerbeinspektion, die ihm jedoch kein Recht gab. Daraufhin verklagten die Personaldelegationen mehrerer Spitäler ihre Direktionen vor Gericht. Ohne Erfolg.

Nach 2008 habe sich alles noch verschärft, meint Robert G.*, der ebenfalls als Psychiatrie-Pfleger im CHNP arbeitet. „Einerseits trug PRN zur Professionalisierung bei. Man überlegt sich, wie die Behandlung des Patienten ablaufen sollte. Das ist positiv. Aber ich muss nun einen ganzen Rattenschwanz von Auskünften liefern.“ G. schätzt, er verbringe „wenigstens die Hälfte seiner Arbeitszeit“ mit der Dokumentation. „Man sagt uns, ein Drittel Dokumentationszeit sei im PRN inklusive.“ Am Ende aber erhalte ein Spital laut PRN für die kommenden zwei Jahre nur 82 Prozent des aufgrund der Aktivität der letzten drei Jahre berechneten Personals zuerkannt. Plus einen weiteren Prozentpunkt zur Kompensation von Unvorhersehbarem. „Im Endeffekt sinkt die Dotation allmählich. Weil wir das wissen, schreiben wir auf, was wir können. Samstags gehen wir mit den Patienten das Mahlzeiten-Menü für die nächste Woche durch. Das dauert zwei Stunden, Punkte gibt es dafür nicht. Also schreiben wir was anderes auf. Eigentlich ist das nicht richtig. Oder du managest eine akute Krise eines Patienten, aber hast Angst, sie als solche zu deklarieren, weil die Krise ja nicht im Plan stand.“ Das Schlimmste sei, „dass du dich für alles rechtfertigen musst. Seit wir nicht mehr wissen, wie viele Minuten welcher Akt uns einbringt, ist das noch übler geworden. Es ist kein Vertrauen mehr da. Es ist, als würde man von einem KFZ-Mechaniker verlangen, auf der Rechnung zu einer Autoreparatur zu vermerken, mit welchem Schlüssel er welche Schraube angezogen hat.“ Der Patient bekomme das natürlich mit: „Wenn das Personal keine Zeit hat und immer weniger ansprechbar ist. Oder wenn einem eine Putzfrau das Essen ans Bett bringt.“

Im Herbst vergangenen Jahres kam PRN auch öffentlich ins Gerede. Denn die letzte Bilanz, die das Jahr 2011 erfasst hatte, um die Personalschlüssel für 2013 und 2014 festzulegen, ergab, dass in den Spitälern 46,3 Vollzeit-Einheiten nicht durch Aktivitäten gedeckt waren. Oder dass die Patientenprofile sich von einem Jahr zum nächsten so stark geändert haben mussten, dass ganz anders hätte gepflegt werden müssen. Der OGBL verlangte Auskunft, wie dieser Personalabbau vonstatten gehen soll. Nicht zuletzt, da wegen der hohen Teilzeitrate im Spitalwesen 46,3 Vollzeit-Einheiten weitaus mehr Jobs entsprechen. Der Arzt und Abgeordnete Jean Colombera (damals noch ADR) fragte den Gesundheits- und Sozialminister, ob PRN nicht „überholt“ sei und ob nicht „ernstlich an der Objektivität, gar der Wissenschaftlichkeit dieser PRN-Erhebungen gezweifelt werden müsste“. Mars Di Bartolomeo (LSAP) antwortete sehr vorsichtig, die paritätische Normenkommis-sion von Gesundheitskasse und Krankenhausverband werde die Angelegenheit untersuchen.

Beim Krankenhausverband beschwichtigt man heute: 46 Vollzeitposten zu viel sei eine Schwankung um rund zwei Prozent. In der Vergangenheit habe es Schwankungen um bis zu fünf Prozent gegeben. Allerdings waren das stets Schwankungen nach oben gewesen und jeweils mehr Personal nötig. Dass ein Überhang bestehen soll, ist neu. Hinzu kommt, dass laut dieser PRN-Erhebung vor allem das Südklinikum Chem und das Nordklinikum CHDN zu viel Personal hätten. Die jedoch sind die beiden einzigen Spitäler im Lande, die jeden Tag rund um die Uhr im Bereitschaftsdienst sind. Dass ausgerechnet sie zu viel Personal haben sollen, ist seltsam – und delikat. Dass die Gesundheitskasse CNS auf einen Kommentar zum PRN überhaupt lieber verzichtet, hat vielleicht auch damit zu tun.

Die Frage, ob es nicht eine Alternative zu dem System gebe, drängt sich auf. Eine, die einfacher wäre; eine, die die Spitäler nicht erst mit zwei Jahren Verspätung über ihre Personaldotation laut Aktivität informieren würde; eine, die das Pflegepersonal nicht im Ungewissen über die Bewertung seiner Arbeit ließe. Auch, weil etwa Robert G. aus dem CHNP meint: „Der Druck, viel aufzuschreiben, wenn man nicht genau weiß, wie viele Minuten das ergibt, kann dazu führen, dass du einen Patienten kranker darstellst als er wirklich ist.“ Eine solche Feststellung klingt gerade aus einem psychiatrischen Fachkrankenhaus nicht erfreulich.

Wie die Dinge liegen, sind Alternativen aber nicht ohne weiteres zur Hand. Gut ein halbes Dutzend parlamentarischer Anfragen wurden dem Gesundheits- und Sozialminister in den letzten acht Jahren zu PRN gestellt und immer wieder dessen Abschaffung suggeriert. Aber schon im Oktober 2004 erklärte Di Bartolomeo, der Vorteil des derzeitigen Systems bestehe darin, dass es von Kasse und Krankenhäusern gemeinsam betrieben werde. Ein Jahr später meinte er, die beiden Partner hätten nicht die Absicht, eine neue Messmethode einzuführen. In seiner letzten Verlautbarung zum Thema, die vom Silvestertag 2012 datiert, schrieb der Minister erneut, Kasse und Krankenhausverband hätten PRN „gemeinsam ausgewählt“ – so, als sei diese Frage der Politik enthoben.

In Wirklichkeit ist das genaue Gegenteil der Fall. Die politische Frage lautet, wie lange man die Luxemburger Krankenhäuser noch in einem Budgetsystem lässt, wenn bei der CNS das Geld immer knapper wird und so gut wie überall sonst in Europa die Spitäler nach Preismodellen für erbrachte Dienstleistungen bezahlt werden. In einem solchen Modell braucht keine Kasse den Pflegeaufwand in allen Spitälern messen zu lassen, um dann Vollzeit-Personaleinheiten zu allokieren. Sich für das Geld, das man verdient, mit dem richtigen Personal zu versorgen, wird dann Sache jedes einzelnen Hauses. Womit man den Pflegeaufwand misst, ebenfalls.

Weil mit einem solchen Systemwechsel die Ratio-nalität von analytischer Buchführung, von Versorgungsmanagement und Guidelines nicht nur für die Pfleger, sondern auch für die Ärzte Einzug in die Luxemburger Krankenhäuser halten würde, aber auch, weil die Preislogik zwar eine Eigensteuerung der Spitäler, aber nicht mehr Solidarität im Sozialbereich Gesundheit mit sich brächte, gibt es dagegen von allen möglichen Seiten Widerstände. Für den OGBL wäre das so ziemlich das Schlimmste, was dem Luxemburger Gesundheitswesen widerfahren könnte. „Wir wollen das auf keinen Fall“, sagt Marco Goelhausen, Präsident des OGBL-Syndikats Gesundheit und Vorsitzender der Personaldelegation im Südklinikum Chem. Was das Pflegepersonal betrifft, will der OGBL die alte PRN-Version zurückhaben, die bis 2008 galt. Die war wenigstens transparent, da diskutierten die Personalvertreter die Bilanzen mit und zogen dann gemeinsam mit der Klinikdirektion die nötigen Schlüsse. Aufschreiben aber musste das Personal schon damals viel. Nicht nur abends, wenn es etwas ruhiger geworden war auf den Stationen.

* Die Identitäten dieser Personen wurden von der Redaktion verschleiert.
Peter Feist
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