Noch vor den Ferien soll die Pflegeversicherungsreform durchs Parlament. Tritt sie in Kraft, soll vor allem mehr kontrolliert werden als bisher

Pauschalen statt Polinnen

Pflegeheim
Photo: Sven Becker
d'Lëtzebuerger Land du 23.06.2017

Noch vor den Sommerferien könnte die Abgeordnetenkammer über die Reform der Pflegeversicherung abstimmen. Jedenfalls ist das der Plan der Berichterstatterin zum Gesetzentwurf, der LSAP-Abgeordneten Taina Bofferding, die sich am heutigen Donnerstag noch einmal mit dem parlamentarischen Sozialausschuss traf, um letzte kleine Änderungen am Text vorzunehmen. Größere Änderungen, die der Ausschuss Anfang April verabschiedet hatte, nahm der Staatsrat vergangene Woche weitgehend kommentarlos zur Kenntnis, und weil die Opposition keine Extra-Änderungen wünscht, könnte drei Jahre und acht Monate nach Amtsantritt der DP/LSAP/Grüne-Regierung der Sozialist Romain Schneider in drei Wochen den ersten großen Gesetzentwurf das Kammerplenum passieren sehen, den er als Sozialminister verantwortet.

Viel ändern wird sich anschließend nicht an der Pflegeversicherung, die 1998 als ziemlich epochale Neuerung unter der damaligen LSAP-Sozialministerin Mady Delvaux-Stehres eingeführt worden war. Die Finanzierung der Pflegekasse bleibt dieselbe, der Beitragssatz bleibt bei 1,4 Prozent des steuerpflichtigen Bruttoeinkommens, und der Staat übernimmt wie bisher 40 Prozent der Pflegeausgaben. Ebenfalls festgehalten wird an dem vor zwei Jahrzehnten aus Kanada übernommenen Modell, den Pflegebedarf ganz individuell zu ermitteln und in Minuten auszudrücken. Auch die Priorität für die Betreuung zuhause gegenüber einer in einem Heim wird beibehalten, genauso wie das Prinzip, mit Langzeitpflege sei vor allem die Hilfe bei den „essenziellen Verrichtungen des täglichen Lebens“ gemeint: beim Ankleiden, der Körperpflege, der Nahrungsaufnahme, der Fortbewegung und beim Beseitigen von Abfällen. Weil der Gesetzentwurf lediglich „Änderungen“ enthalte, empfahl der Staatsrat, das Wort „Reform“ aus dem Titel zu streichen. Was der parlamentarische Sozialausschuss im Februar prompt tat.

Wozu dann die Reform, die gar keine ist? Die Frage hatte der OGBL vor zwei Jahren etwas polemisch in den Raum gestellt und gemeint, Romain Schneiders Reformideen seien schlecht und gar keine Reform sei besser als eine schlechte. Doch damals hatte der Sozialminister an der Pflegeversicherung noch sparen wollen. Dieses Vorhaben hatte die Regierung von ihrer Vorgängerin übernommen und im Koalitionsabkommen gedroht, die Pflegekasse werde nur noch für das „Nützliche und Notwendige“ aufkommen. Was darunter eher nicht zu verstehen sei, hatte die Generalinspektion der Sozialversicherung (IGSS) Ende 2012 in einem 300 Seiten langen Bericht anzudeuten versucht: Luxemburg sei das einzige Land der Welt, in dem die öffentliche Pflegeversicherung auch für „Unterstützungs-Leistungen“ aufkomme. Dieser soutien steigere zwar die „Lebensqualität“ der Pflegebedürftigen, sein therapeutischer Wert sei aber zweifelhaft und die Kosten dafür wüchsen rasch. Ihr Anteil an den Gesamtausgaben der Pflegekasse habe sich von 13 Prozent im Jahr 2001 auf
26 Prozent im Jahr 2011 verdoppelt, schrieb die IGSS, während der Ausgabenanteil für die Hilfen bei den essenziellen Verrichtungen des täglichen Lebens – das Hauptanliegen der Pflegeversicherung - von 56 auf 50 Prozent gesunken sei, obwohl gleichzeitig die Zahl der Pflegebedürftigen um 87 Prozent zugenommen habe (d’Land, 24.05.2013).

Als die Regierung wechselte, war der Pflegekasse noch vorhergesagt worden, 2015 werde das letzte „normale Jahr“ für sie sein. Anschließend werde sie „strukturell defizitär“ und die Ausgaben würden stets die Einnahmen übersteigen, „falls nichts geschieht“. Allerdings verbuchte die Pflegekasse 2014 nur ein kleines Defizit von 400 000 Euro. 2015 schloss sie mit 11,8 Millionen Euro Überschuss ab und für 2016, dem angeblich ersten nicht mehr normalen Jahr, könnten es 41 Millionen sein – der Jahresabschluss 2016 wird erst nächsten Monat veröffentlicht. Für dieses Jahr rechnet die CNS, die die Pflegekasse verwaltet, mit 42 Millionen Euro auf der Haben-Seite.

Grund dafür ist nicht nur die gute Konjunkturlage, in der neue Arbeitsplätze geschaffen und mit neuen Beitragszahlern besetzt werden. Auch der Zukunftspak wirkt: Weil seit 2015 eine „neue Definition der Evaluationskriterien“ für die Zuerkennung der Pflegeleistungen gilt, so die CNS, rechnete sie für 2016 mit einem Ausgabenrückgang um 3,7 Prozent und für dieses Jahr sogar um 7,3 Prozent. Verbunden damit war vergangenes Jahr aber ein ziemliches Polit-Chaos: Romain Schneider musste einräumen, dass seine Generalinspektion IGSS sich verrechnet hatte, als sie von einer stetig wachsenden Zahl von Pflegeleistungsempfängern ausging. Dadurch hatte für die Pflegebetriebe der Zukunftspak eigentlich zum „Nullsummenspiel“ werden sollen: Die Einnahmenverluste aus restriktiver zuerkannten Leistungen sollten durch mehr Kundschaft kompensiert werden. Doch die Zahl der Pflegebedürftigen sank 2015 um 0,5 Prozent, statt zu wachsen, stagnierte 2016 und soll dieses Jahr um etwas über ein Prozent zunehmen. Weil der Zukunftspak bei den Pflegebetrieben zu Umsatzeinbußen bisweilen im zweistelligen Prozentbereich führte, musste die Regierung dadurch „nachweislich beeinträchtigten Betrieben“ nicht nur Überbrückungskredite aus der Staatskasse bereitstellen. Es lieferte dem Pflegedienstleisterverband Copas auch politische Munition für Angriffe auf die geplante Pflegereform und einen Vorwand, mit Personalabbau zu drohen, falls weiter gespart würde. Die Gewerkschaften OGBL und LCGB schlossen sich an und warnten öffentlichkeitswirksam, dadurch könne die „Qualität“ der Pflege natürlich nur sinken.

Da ist es schon fast eine politische Leistung, dass der Gesetzentwurf nun doch Änderungen an den Leistungen enthält, die zuerkannt und der Pflegekasse in Rechnung gestellt werden können. Doch die Änderungen folgen eher dem Prinzip der kommunizierenden Röhren, als regelrechte Kürzungen zu sein. Als Romain Schneider Anfang Juli vergangenen Jahres nach langen Debatten mit Copas und Gewerkschaften den fertigen Gesetzentwurf vorstellte, meinte er sogar, das „System“ werde durch die Reform „vielleicht ein bisschen teurer als heute“.

Mehr, auch von der 2012 in Zweifel gezogenen „Unterstützung“, gibt es vor allem in der Zuhaus-Betreuung: Für demenzkranke Pflegebedürftige wird sie nun „appui à l’indépendance“ genannt. Mehr gewährt wird davon insbesondere, wenn der appui in einer Gruppe in Tagesstätten in Anspruch genommen wird.

Wegfallen sollen dagegen für zuhause Versorgte die bezahlten betreuten Ausgänge. Noch im Mai protestierte die Copas dagegen: Es gefährde 160 Arbeitsplätze für „niedrig Qualifizierte“ bei den mobilen Pflegediensten. Doch Berichterstatterin Taina Bofferding weist darauf hin, dass diese courses-sorties in Zukunft auch von dem Geld bezahlt werden könnten, das die Pflegekasse für die „Hilfe im Haushalt“ zur Verfügung stellt. Der Wochensatz dafür steige überdies von 2,5 bezahlten Stunden auf drei. Und im Frühjahr stimmte der parlamentarische Sozialausschuss zu, Nachtwachen durch Pflegedienste bei daheim Betreuten ins Pflegeversicherungsgesetz aufzunehmen, und deutete an, überzähliges geringer qualifiziertes Personal bei den Pflegediensten könnte auch dafür eingesetzt werden.

Solche Versuche, irgendwie einen Deal zu machen mit den Pflegebetrieben, könnten sich noch als unklug herausstellen. Denn wenngleich die Reform nicht mehr so heißt, stecken in ihr ein paar Versuche, die Lenkung des Pflegemarktes ein wenig zu verstärken. Das ist schon komplex genug, und falls es zu Konflikten führt, was gar nicht auszuschließen ist, könnte es politisch hinderlich werden, die Verhältnisse zusätzlich komplizierter gemacht zu haben, indem hier gekürzt, dort etwas nachgegeben wurde.

Seit die Pflegeversicherung in Luxemburg eingeführt wurde, deckt die öffentliche Pflegekasse jeglichen Pflegeaufwand ab. Eigenbeteiligungen der Pflegeleistungsempfänger, wie sie in der Krankenversicherung mittlerweile gang und gäbe sind, gibt es nicht. Sie vielleicht einzuführen, erwog die Abgeordnetenkammer in einer Konsultationsdebatte im Juli 2014 nur kurz. Die Koalition war in dieser Frage gespalten: Während die DP sich Eigenbeteiligungen hätte vorstellen können, wie auch die CSV, waren LSAP und Grüne dagegen und der Sozialminister erklärte, „davon will ich nichts mehr hören“ (d’Land, 11.07.2014).

Damit ist die Pflegeversicherung nicht nur eine sehr großzügige Branche der Sécurité sociale und eigentlich auch eine Erbenschutzversicherung. Das Pflegegesetz akzeptiert obendrein Marktfreiheit im Angebot und dass die Pflegekasse ein Wachstum des Marktes und der Konkurrenz im Angebot finanzieren hilft. Damit die Kosten nicht aus dem Ruder laufen, verhandeln CNS und Copas alle zwei Jahre einen Durchschnitts-Geldwert, mit dem alle Pflegeakte multipliziert werden. Daraus ergeben sich Preise pro Pflegeakt, die die Pflegekasse trägt.

Neu ist, dass künftig nicht nur die Preisbildung über den mittleren Geldwert den Pflegebetrieben Aufschluss darüber geben soll, wann sie rentabel sind und wann nicht, und eine gewisse Selbststeuerung des Angebots erzwingen soll. Hinzu kommen jetzt 15 „Pflegepauschalen“. Mit Pflegeklassen, in die jeder Pflegebedürftige fiele und nur einen Leistungsumfang aus einer von 15 Klassen zur Verfügung gestellt bekäme, hat das nichts zu tun: Der erforderliche Pflegeaufwand wird auch weiterhin individuell nach Minuten erfasst und daraus ein Pflegeplan erstellt. Hinzu kommt eine „Synthese“ aus dem individuell festgestellten Bedarf, die auch für den Pflegebedürftigen selbst verständlich sein und „Pflegeziele“ enthalten soll. Die Erfüllung der Pflegeziele soll kontrolliert werden.

Die Pflegepauschale dagegen ist ein Minutenaufwand pro Woche, den der Pflegedienstleister pro Pflegebedürftigem zugeteilt erhalten soll. Einerseits soll das zu mehr Flexibilität führen: Leistungen können über die Woche nach dem Bedarf der betreffenden Person verteilt werden. Berichterstatterin Taina Bofferding nennt als Beispiel: „Man wird einer Person dann an einem Tag die Fußnägel schneiden, an einem anderen die Haare waschen können. Dass sich jemand beklagt, etwas nicht bekommen zu haben, wird dann hoffentlich nicht mehr vorkommen, denn heute scheitert es mitunter an organisatorischen Zwängen.“

Die Pauschalen sollen aber auch eine gewisse Kostendämpfungsfunktion haben. Von den mit ihnen verbundenen Minuten gehen nur 91 Prozent zulasten der Pflegekasse; damit muss der Betrieb auskommen. Wie sich das auswirken wird, bleibt abzuwarten. Gewerkschaften und Copas haben ihre Opposition gegen die Pauschalen vor einem Jahr aufgegeben. Romain Schneider meinte damals, Grund sei, dass der Leistungskatalog verbessert werde.

Damit die Pauschalierung nicht etwa doch auf die Pflegeleistungsempfänger zurückschlägt, soll in Zukunft einheitlich erfasst und kontrolliert werden, was genau erbracht wird. Das ist die wichtigste Neuerung, die die Gesetzesänderung mit sich bringen soll. Alle Debatten um „zweifelhafte“ Leistungen waren bisher schon deshalb ziemlich fruchtlos, weil es keine allgemeingültigen Kriterien für Qualität und keine Normen für die Pflege gab. Wäre es nach den Pflegebetrieben gegangen, gäbe es sie längst, denn sie einzuführen steht schon jetzt im Pflegegesetz. Die Copas-Betriebe unter sich konnten sich jedoch nicht auf einheitliche Kriterien einigen, und dass das Sozialministerium sie von oben her einführe, war bis zum Regierungswechsel am CSV-geführten Familienministerium gescheitert, das „seine“ Heime selber führen wollte.

Tritt dagegen die Änderung am Pflegegesetz in Kraft, sollen alle Dienstleister einheitlich die geleistete Pflege dokumentieren. „Da wird nicht nur angekreuzt, was man gemacht hat, da muss auch erklärt werden, warum etwas nicht geleistet wurde“, sagt Abilio Fernandes, Regierungsrat im Sozialministerium. Die Dokumentation erfolge computergestützt und gehe demnächst in die Testphase mit den Betrieben.

Die Pflegeversicherungs-Verwaltung im Ministerium kontrolliere in Zukunft nicht nur, was an jedem Pflegebedürftigen geleistet wurde, stichprobenartig zwar, aber „systematisch“, so IGSS-Direktor Thomas Dominique. „Sie wird auch Vor-Ort-Kontrollen vornehmen.“ Kontrolliert werde dann auch, welche „Ressourcen“ ein Betrieb aufwendet, das heißt, wie viel Personal mit welchen Qualifikationen er wofür einsetzt. Dafür gebe es künftig Normen. Die Normen und die Qualitätskriterien seien mit der Copas schon ausgearbeitet worden und stünden in Entwürfen für Ausführungs-Verordnungen zu dem neuen Gesetz. Eingeführt werden soll anhand der neuen Pflegedokumentation und der Qualitätskriterien auch eine „Pflege-Qualitätsberichterstattung“. Der Gesetzentwurf zählt auf, dass unter anderem erfasst werden soll, wie oft Pflegebedürftige stürzten oder ob sie Schmerzbehandlungen erhielten.

Für „mehr Qualität“ soll auch gesorgt werden, falls ein „informeller Helfer“ (aidant informel) die Pflege oder einen Teil davon übernimmt und dafür ein Entgelt aus der Pflegekasse erhält. Heute werden die informellen Helfer auf tatsächlich ausgesprochen informelle Weise berufen: Sie teilen sich auf Antrag der pflegebedürftigen Person mit dem Pflegedienstleister in den Pflegeplan. Die kontrollierende Behörde nimmt das lediglich zur Kenntnis, die Pflegekasse zahlt.

In der Regel sind die informellen Helfer Familienangehörige. „Und leider sind sie oft selber nicht mehr ganz fit“, sagt Taina Bofferding, „wenn zum Beispiel ein betagter Ehepartner die Betreuung des anderen übernimmt.“ Deshalb soll in Zukunft die Evaluationsbehörde diese Personen empfangen, über ihre Eignung befinden und ihnen gegebenenfalls eine Schulung anbieten. Was sie leisten, soll ebenfalls kontrolliert werden.

Regeln will das Sozialministerium über diesen Weg auch die Inanspruchnahme von Pflegekräften aus dem Ausland. Sprichwörtlich sind „die Polinnen“, die von international agierenden Netzwerken vermittelt werden, bei den Pflegebedürftigen logieren und ihnen im Prinzip eine Rund-um-die-Uhr-Betreuung anbieten können, die für einen mobilen Pflegedienst ein Riesenaufwand wäre. Weil das EU-Recht nur Aufenthalte in einem anderen Land von höchstens drei Monaten gestattet, ehe eine Arbeitserlaubnis vorliegen muss, werden diese Pfleger höchstens für ein Vierteljahr vermittelt.

Das soll künftig unterbunden werden – oder zumindest nicht mehr von der Pflegekasse bezahlt werden. Der Gesetzentwurf sieht vor, dass informelle Helfer für ein ganzes Jahr zur Verfügung stehen müssen. Ob das der Fall ist, soll kontrolliert werden, wie auch die Qualität der erbrachten Leistungen, und ein solcher Ganztags-Pfleger müsste dann angestellt und bei der Sozialversicherung angemeldet werden. In diesem Fall zahlt die Pflegekasse nicht nur das Entgelt für den informellen Helfer, das generell steuer- und sozialabgabenfrei ist, sondern zahlt für ihn Rentenbeiträge bis zum Äquivalent eines einfachen Mindestlohns.

In Kraft treten soll das neue Gesetz am 1. Januar 2018. Der Pflegedienstleisterverband hatte im Mai noch eine Übergangszeit von einem Jahr verlangt, damit alle Betriebe sich auf die neuen Bedingungen einstellen könnten. Abilio Fernandes vom Sozialministerium erklärt, „wenn das Gesetz vor den Sommerferien verabschiedet wird, halten wir das nicht für nötig, dann bleibt zur Umstellung Zeit genug“.

Ob die neuen Regeln für Konflikte sorgen werden, dürfte aber nicht nur davon abhängen, wie die Pflegebetriebe mit der Pflege-Dokumentation, den Leistungspauschalen und den von außen nicht gerade durchsichtigen Deals um doch noch bezahlte „Unterstützung“ klarkommen. Entscheidender dürfte vor allem sein, ob die individuellen Pflegepläne auch nach dem Inkrafttreten der Gesetzesänderung so zuerkannt werden, wie das seit dem Zukunftspak geschieht und der Pflegekasse Ausgaben erspart hat und dem Staatshaushalt mit. Der Sozialminister hatte im Juli vergangenen Jahres erklärt, trete die Reform in Kraft, träten die Zukunftspak-Maßnahmen außer Kraft.

Doch da die Aufstellung der Pflegepläne individuell erfolgt und eine ärztliche Verschreibung enthält, auch wenn sie von einer Behörde kommt, kann weder der Gesetzentwurf noch eine schon in Bereitschaft gehaltene Ausführungsbestimmung darüber detaillierte Vorschriften machen. Dass die schon bestehenden Pflegepläne „reevaluiert“ werden, ist dagegen sicher. Das geschah in der Vergangenheit schon. Seit dem Zukunftspak geschieht es in verstärktem Maße, und dem Vernehmen wurde zumindest an Pflegeplänen, die noch aus den Anfangsjahren der Pflegeversicherung datieren mitunter viel gestrichen. Dass Pflegebetriebe in Bedrängnis geraten sind, zeigte sich erst am Dienstag wieder, als der mobile Pflegedienst Help nach einem Defizit 2015 auch für 2016 ein Minus von 1,5 Millionen Euro in seiner Bilanz bekanntgab und erklärte, ob man das derzeitige Angebot halten könne, hänge von der Pflegereform ab. Dass es zu neuen Auaseinandersetzungen mit der Copas und den Gewerkschaften kommen könnte, ist auch deshalb nicht ausgeschlossen, weil der vor einer Woche abgemachte neue Kollektivvertrag für den Sozial- und Pflegesektor (SAS) eine Gehälter-Aufwertung der Laufbahnen enthält, die ganz im Sinne der Gewerkschaften war.

Peter Feist
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