Wo steht die Krebsforschung heute, wie schnell werden ihre Erkenntnisse Routine und welche Gesellschaftsfragen wirft das auf? Ein Gespräch mit dem Onkologen und Krebsforscher Guy Berchem

„Eine Art Krieg“

d'Lëtzebuerger Land vom 31.05.2013

d’Land: Herr Berchem, 1971 erklärte US-Präsident Nixon den War on Cancer und versprach, innerhalb von fünf Jahren werde der Krebs überwunden sein. Hat man damals tatsächlich geglaubt, es gehe so schnell?

Guy Berchem: Ich glaube ja. Dass Nixon davon viel verstand, bezweifle ich. Aber man dachte, es gehe schnell. Damals hielt man Krebs für etwas Monolithisches und meinte, es gebe nur eine Sorte.

Aber das stimmt nicht?

Es ist alles viel, viel komplizierter! In einem Lungenkrebs zum Beispiel kann man durchaus 20 verschiedene Gendefekte finden. Selbst heute wissen wir nur von wenigen, wie sie wirken. Anfang der Siebzigerjahre wusste man von Genetik noch weniger. Man kannte zwar die DNA und die Kodierungen, aber Abläufe in den Zellen waren damals noch ein wild guess.

Fühlen Sie sich als Onkologe wie ein Krieger?

Ja, schon. Im Gegensatz zu vielen Arztkollegen bin ich in einem Gebiet tätig, in dem noch nicht viel bekannt ist und erst wenig kodifiziert ist. Ein Lungenfacharzt, der Tuberkulose behandelt, gewinnt meistens. In der Onkologie ist es umgekehrt. Zumal Patienten zu uns in der Regel erst dann kommen, wenn ihr Krebs schon ein fortgeschrittenes Stadium erreicht hat. Leute, bei denen ein Tumor frühzeitig entdeckt wird und operativ entfernt werden kann, sehen wir gar nicht. So gesehen, befinden wir uns in einer Art Krieg. Können wir den mal gewinnen, ist das ein fantastisches Gefühl.

Gewinnen muss aber nicht Heilung heißen, nicht wahr?

Bestimmte Krebse können wir heilen. Es gab große Erfolge. Für Leukämien bei Kindern oder Hodgkin-Lymphome bestanden schon ab den Siebzigerjahren 80 bis 90 Prozent Heilungsaussicht. Vorher waren die zu 100 Prozent tödlich. In den Siebzigerjahren kamen die ersten Chemotherapien auf, in denen mehrere Medikamente enthalten waren. Da begann die Ära der Chemotherapie erst. Vorher benutzte man Derivate von Kampfgasen aus dem Ersten Weltkrieg.

Tatsächlich?

Noch heute gehen manche Bestandteile von Chemotherapien auf Kampfgase zurück. Die meisten aber sind ungemein raffiniert. Dadurch konnte man Leukämien bei Kindern und Hodgkin zum großen Teil heilen, später auch Hodenkrebs.

Heute heißt es immer wieder, jeder zweite Krebs sei heilbar.

Das ist eine statistische Angabe, in der ein großer Prozentsatz Chirurgie steckt. Gottseidank können wir Patienten heilen, wenn ein Tumor sich entfernen lässt. Brustkrebs ist ein gutes Beispiel: War der Tumor noch relativ klein und konnte operiert werden, ist die Patientin geheilt und hat keine Chemotherapie gebraucht.

Es hat aber weitere Fortschritte gegeben. In den Neunzigerjahren kamen Magic bullets-Medikamente auf, die auf Mechanismen im Krebs gerichtet sind. Entweder sind das monoklonale Antikörper, die eine Krebszelle erkennen und sich von außen auf sie setzen, so dass das Immunsystem anhand des Antikörpers die Krebszelle erkennen und töten kann. Oder es sind Medikamente, die auf Zellniveau bestimmte Prozesse im Tumor blockieren.

Klingt nach Hightech ...

Ist es auch. Aber Wundermittel sind das nicht, eher ein work in progress. Prozesse in Krebszellen spezifisch zu blockieren klappt zum Beispiel nur bei Krebsen, in denen es lediglich ein einziges Problem gibt. Und das ist selten. Bei der CML-Leukämie funktioniert das: Man blockiert ein ganz bestimmtes Protein und hat das Problem gelöst. Aber nur solange das Medikament verabreicht wird. Derzeit traut sich noch niemand, es abzusetzen. Auch ich habe Patienten, die solche Medikamente seit zehn Jahren einnehmen. Das hat natürlich Nebenwirkungen, ist aber besser als die Lage früher, als Patienten mit CML-Leukämie nach vier bis fünf Jahren starben.

Wie oft kann ein Onkologe einen Patienten heute zwar nicht heilen, aber sein Leben verlängern?

Das ist ein Fortschritt, den es tatsächlich gibt. Bei Darmkrebs im fortgeschrittenen Stadium zum Beispiel hat sich die Überlebensdauer in den letzten 15 Jahren verdreifacht. Für fortgeschrittenen Brustkrebs hat sie sich mehr als verdreifacht. Für viele Patienten heißt das „geheilt“, denn sie können mit ihrem normalen Leben fortfahren und sterben vielleicht am Ende gar nicht an ihrem Krebs.

Wie viele Jahre gewinnen diese Patienten hinzu?

Einen Darmkrebs mit Metastasen hat man früher neun bis zehn Monate überlebt, heute 27 Monate. Aber das sind statistische Angaben. Im Einzelfall überleben manche weniger, andere viel mehr.

Und die Nebenwirkungen solcher Therapien?

Zum Glück haben sie abgenommen! Als ich im CHL anfing, standen von den 15 Krebspatienten aus unserer Station regelmäßig 15 unberührte Tabletts mit Mahlzeiten in der Küche. Das ist heute nicht mehr so: Chemotherapien sind viel weniger brechreizend. Wir haben auch Medikamente zur Verfügung, die beim Patienten nicht zum Haarausfall führen. Dass die Chemotherapie die Zahl der weißen Blutkörperchen senkt, können wir ebenfalls umgehen. Müdigkeit ist auch weiterhin ein Problem. Oder bestimmte Wirkungen auf die Nerven, zum Beispiel in den Fingern.

Was sagen Sie einem Krebspatienten, der sich „alternativ“ behandeln lassen will?

Dass Patienten das wünschen, ist gar nicht so selten. Für mich ist das kein Problem, es ist ihre Entscheidung. Sich einer alternativen Behandlung – in der Regel findet die dann in Deutschland statt – parallel zu einer konventionellen zu unterziehen, ist ebenfalls möglich. Wer sich alternativ behandeln ließ, kann auch zu mir zurückkommen. Persönlich glaube ich allerdings nicht an solche Methoden. Ich bin ein ausgesprochen rationaler Mensch und was sich nicht beweisen lässt, ist für mich nicht akzeptabel. Und ich muss sagen, dass ich in den letzten Jahren Patienten hatte, die von einer Alternativ-Behandlung in einem katastrophalen Zustand zurückkamen.

Vor zwei Wochen sorgte die Schaupielerin Angelina Jolie für Aufsehen, als sie öffentliche erklärte, sie habe sich auf einen Gentest hin ihre Brüste prophylaktisch entfernen lassen. Auf welcher Grundlage kann man sagen, dass jemand wie sie tatsächlich Brustkrebs bekommen hätte?

Man kennt zwei Genmutationen, BRCA-1 und BRCA-2. Liegt eine davon in der Familie und wurde vererbt, was bei Angelina Jolie, wie es heißt, der Fall war und was man testen kann, dann beträgt das Brustkrebsrisiko 75 bis 80 Prozent über die gesamte Lebenszeit, das Risiko, an Eierstockkrebs zu erkranken, 50 Prozent.

Aber dass es zu einer Erkrankung kommt, ist nicht sicher?

Nein, aber 80 Prozent Brustkrebsrisiko ist viel. In der Gesamtbevölkerung liegt es bei 1:8 bis 1:9. Die Brust entfernen zu lassen, ist die Option, die das Risiko am konsequentesten senkt – auf ungefähr fünf Prozent. Übrigens gehen auch in Luxemburg immer mehr Frauen diesen Weg. Das ist durchaus neu: Die beiden Mutationen wurden bereits in den Neunzigerjahren entdeckt und in den USA schon damals solche Operationen vorgenommen. Hier konnte sich das lange Zeit niemand vorstellen. Wir begleiteten Frauen mit einer solchen Mutation dann intensiver, damit sich ein eventueller Tumor beizeiten finden ließ. Aber selbst wenn das klappt, ändert es nichts am Risiko. Sich operieren zu lassen, ist eine individuelle Entscheidung.

Wird es mehr Gentests geben, die den Leuten ein relatives Risiko mitteilen, das sich vielleicht nie realisiert?

Wahrscheinlich ja. Ich meine, so ein Risiko zu kennen, kann positiv sein. Aber es stellen sich komplexe Fragen. Wer weiß denn das Risiko einzuschätzen, das er mitgeteilt bekommt? Was machen die Leute mit diesem Wissen? Zumal es nicht nur sie betrifft: Zwangsläufig erfahren sie, was von den Eltern vererbt wurde. Geschwister könnten ebenfalls betroffen sein, und vielleicht auch die weitläufigere Verwandschaft, Onkel oder Tanten.

Da Krebserkrankungen so komplex sind: Würde es helfen, wenn ein Patient sein Genom komplett sequenziert hätte, und der Arzt könnte nachsehen, was wo mutiert ist?

In zehn bis 15 Jahren wird das kommen, schätze ich. Interessant wäre zum Beispiel auch, einen Tumor zu sequenzieren und zu schauen, was darin vorgeht. Heute aber wüssten wir erstens nicht, wie wir die Datenmenge aus einer Komplettsequenzierung in vertretbarer Zeit lesen könnten. Zweitens wissen wir noch nicht genug darüber, welche genetischen Konstellationen welche Auswirkungen haben.

Was ist dann dran an der „personalisierten Medizin“, in der Luxemburg aktiv werden will, wenn man so vieles noch nicht weiß?

Wir stehen noch ganz am Anfang. Wir merken, dass Krankheiten, die man vor 40 Jahren für monolithisch hielt, es nicht sind. Wie gesagt: Ein Lungenkrebs enthält mitunter 20 verschiedene Gendefekte, die alle selten sind. Manche sind in weniger als einem Prozent der Fälle mutiert. Zum Beispiel kann das Gen Her-2, das im Brustkrebs häufig mutiert ist, es auch im Lungenkrebs sein – aber in 0,7 Prozent der Fälle. Für diese 0,7 Prozent gibt es mittlerweile Medikamente. Für einen anderen Gendefekt gibt es ebenfalls eines; dieser Defekt hat eine Häufigkeit von zwei Prozent. Für diese Patienten also kann man etwas machen.

Und für die anderen?

Nicht immer. Natürlich stehen die klassischen Therapien zur Verfügung. Beim Lungenkrebsprojekt, das ich im Rahmen des Konsortiums für personalisierte Medizin leite, geht es darum, Biomarker zu finden, die eine Vorhersage über die Wirksamkeit bestimmter Chemotherapien auf bestimmte Patienten erlauben. Doch ich muss sagen: Für die meisten Patienten finden wir keine Gendefekte, die sie für eine gezielte Therapie prädestinieren würden. Dann erhalten sie die klassische Behandlung. Bei manchen Patienten wiederum finden wir etwas, wofür es noch kein Medikament gibt. Oder es gibt ein Medikament, das noch nicht auf dem Markt ist: Diese Patienten versuchen wir, einer Studie zu dem betreffenden Medikament anzuschließen. Aber das ist keine einfache Entscheidung. Denn zum einen haben wir in Luxemburg nicht zu allen Studien Zugang und müssten einen Patienten womöglich in eine Klinik im Ausland schicken. Zum anderen sind die Studien randomisiert. Schönes Wort: Man weiß nicht, ob man wirklich das neue Mittel kriegt. Kann sein, man erhält Zuckerwasser und ist dafür bis nach Florenz gereist.

Allerdings ändert sich die Lage langsam. Demnächst zum Beispiel wird eine französische Studie vorgestellt, die bisher größte zum Lungenkrebs. Für sie wurden rund 10 000 Leute auf sämtliche genetischen Anomalien getestet. Anscheinend kann die Studie zeigen, dass solche Breitentests etwas bringen und man anschließend gezielter behandeln kann. Unser Lungekrebsprojekt versucht dasselbe. Aber: Das wird alles noch aus Forschungsmitteln bezahlt. Das ist alles noch nicht Routine.

Wie lange dauert es denn, bis solche Erkenntnisse im klinischen Alltag ankommen?

Das ist eine Art Marketingfrage: Geht es um viele neue Medikamente, für die der Bedarf wahrscheinlich groß sein wird, dann können solche Tests relativ schnell Routine werden. Leider aber stehen im Moment nicht viele neue Medikamente zur Verfügung, und von diesen wenigen weiß man überdies, dass sie vielleicht nur bei jedem zehnten Patienten wirken werden. Dann dauert der Übergang länger. In Luxemburg wird routinemäßig bei Lungenkrebs nur auf zwei Gendefekte getestet, und schon für den zweiten müssen wir uns unheimlich einsetzen. Ich finde, man müsste schon jetzt auch auf alle anderen testen: nicht nur in einer Studie, wie bei unserem Lungenkrebsprojekt, sondern auch sonst.

Ist das eine Geldfrage?

Ja. Einen Patienten in unserer Studie zu testen, kostet 1 000 Euro. Eine Chemotherapie kostet andererseits ein paar tausend; so gesehen, erschrecken mich die 1 000 Euro nicht. Und wenn wir entscheiden können, gezielter zu behandeln oder gar nicht behandeln zu müssen, dann sparen wir.

Wenn es darum geht, neue Medikamente zu entwickeln und jedes hohe Entwicklungskosten hat, die sich später auch im Preis widerspiegeln, könnte man an die Grenze des Bezahlbaren kommen.

Und es stellt sich eine Gesellschaftsfrage: Was wollen wir? Eigentlich haben wir sie schon entschieden, denn wir haben in den letzten Jahren viel für die Gesundheit ausgegeben – nur etwas weniger als die Amerikaner. Wir haben das zweitteuerste Gesundheitssystem der Welt.

Ein US-amerikanischer Onkologe hat geschrieben, ein Patient mit Darmkrebs im fortgeschrittenen Stadium habe die Wahl: entweder ein brandneues Medikament, mit dem die Behandlung 200 000 Dollar kostet und vielleicht 24 Monate Lebensverlängerung bringt. Oder eines, das in den Achtzigerjahren dem State of the art entsprach, nur 2 000 Dollar kostet, und ihm zu vielleicht elf Monaten mehr verhilft. Werden auch wir dahin kommen?

Ich hoffe nicht. In dieser Situation hat ja nicht der Patient die Wahl, sondern sein Portemonnaie entscheidet. Vielleicht wäre der Patient sogar imstande, 200 000 Dollar aufzubringen, sagt sich aber: Dann hätte meine Familie gar nichts mehr, da sterbe ich lieber früher. Vor solche Entscheidungen sollte ein Patient nicht gestellt werden. Man muss dafür sorgen, dass den Leuten das Beste zur Verfügung steht, und welches Krebsmedikament angezeigt ist, sollte der Arzt entscheiden.

Peter Feist
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