Mit dem Plan cancer soll es dem Krebs an den Kragen gehen. Was für die Behandlung von Krebskranken getan wird, entscheidet sich an anderer Stelle. Und womöglich geschieht bis 2018 noch nicht viel

Konzentrationsprobleme

d'Lëtzebuerger Land vom 12.09.2014

Bücher von Karl Lauterbach werden in Deutschland viel gelesen. Der Kölner Medizinprofessor ist an der dortigen Universität Chef des Instituts für Gesundheitsökonomie, obendrein Bundestagsabgeordneter und gesundheitspolitischer Sprecher der SPD-Fraktion. Über das deutsche Gesundheitswesen hat er mehrere Bücher für die breite Öffentlichkeit geschrieben. Eines seiner letzten heißt Gesund im kranken System. Lauterbach tritt darin nicht nur voller Leidenschaft für eine solidarisch finanzierte Versorgung für alle mit hoher Qualität ein. Er rät seinen Lesern auch, wie sie im „Ernstfall Krankheit“ zur für sich bestmöglichen Behandlung finden. Zum Beispiel im Falle einer Krebserkrankung: Es sei „lebensentscheidend, die beste Klinik auszuwählen“. Neben deren Spezialisierung komme es darauf an, dass diese Klinik „Mindestmengen“ behandelter Fälle einhält. An welcher Stelle man sich im Internet darüber kompetent und objektiv informieren kann, verrät Lauterbach auch.

Der US-amerikanische Herzspezialist und Genetikprofessor Eric Topol hat vor drei Jahren ebenfalls ein Buch über und für informierte Patienten geschrieben. The Creative Destruction of Medicine heißt es. Im Falle einer neu diagnostizierten „serious medical condition“, zum Beispiel dem oft schnell tödlich verlaufenden Bauchspeicheldrüsenkrebs, sei es „essential if at all possible to have a got-to physician expert and authority“. Da es selbst in einem Top-Krankenhaus gute und schlechte Ärzte gebe, empfiehlt Topol, über die spezialisierte Suchmaschine Google Scholar den in der Wissenschaftsliteratur meistzitierten Forscher-Mediziner aufzuspüren, der über die „serious condition“ publiziert hat, und anschließend zu ermitteln, wo er sich aufhält. „All too often consumers accept the convenient, easy alternative“, stellt Topol fest.

Ob solche Bücher, das eine von einem sozialdemokratisch eingestellten Verfechter einer Volksmedizin, das andere aus dem Blickwinkel einer marktbasierten Versorgung geschrieben, auch in Luxemburg gelesen werden? Wieso nicht. Und wenn vielleicht nicht diese beiden, dann nehmen auf jeden Fall die öffentlich verfügbaren Informationen über Ärzte, Krankenhäuser und Behandlungsqualität zu. In diesem Kontext veröffentlichte Gesundheitsministerin Lydia Mutsch (LSAP) vergangene Woche den nationalen Plan cancer, um der häufigsten Todesursache bei Männern und der zweithäufigsten (nach Herz-Kreislauferkrankungen) bei Frauen auf den Pelz zu rücken.

Wer den 120 Seiten langen Plan mit seinen zehn Achsen, 30 Maßnahmen und 73 Aktionen liest, erfährt von zahlreichen Verbesserungsansätzen und hat den Eindruck, hier werde von Prävention über Früherkennung, Diagnose, Behandlung und Rehabilitation bis hin zu Patientenrechtsfragen und Krebsforschung jeder nur denkbare Aspekt der Krebs-Thematik erfasst und für den Maßnahmenkatalog könne man sich nur beglückwünschen. Falsch ist das nicht: Der Krebsplan enthält zum Beispiel das Versprechen, zu 95 Prozent aller Krebstests auf verdächtigem Gewebe würden in Zukunft innerhalb von spätestens fünf Werktagen die Befunde vorliegen. Ebenfalls die Rede ist von einem „Recht“ auf eine ärztliche Zweitmeinung nach einer ersten Krebsdiagnose. So weit geht längst nicht jede öffentliche Krankenversicherung in Europa. Die CNS aber war an der Ausarbeitung des Krebsplans beteiligt.

Wer den Plan aufmerksam liest, erfährt jedoch auch, dass offenbar weiterhin Krebsbehandlungen in jedem Krankenhaus hierzulande durchgeführt werden sollen. So wie 2009 etwa – so weit reicht die letzte, vor einem Jahr vom Gesundheitsministerium publizierte Carte sanitaire zurück. Damals wurden insgesamt 10 656 Mal Patienten wegen Krebs in ein Spital eingewiesen; am häufigsten ins CHL in der Hauptstadt (3 015 Mal), am zweithäufigsten ins Süd-Klinikum Chem (2 661 Mal). Die Zithaklinik verbuchte vor fünf Jahren mit 1 644 leicht mehr solcher Hospitalisationen als das wesentlich größere Hôpital de Kirchberg (1 617). Am Centre hospitalier du Nord Ettelbrück-Wiltz wurden 1 453 gezählt, und sogar an der kleinen Escher Clinique Sainte-Marie mit ihren nur 175 Betten wurden 266 Aufnahmen wegen eines Tumors registriert. Dass Krebspatienten mehrfach hospitalisiert wurden, ist wahrscheinlich, denn Jahr für Jahr werden in Luxemburg nur um die 2 300 neue Fälle diagnostiziert; 2009 waren es 2 099. Aber offenbar will jedes Krankenhaus ein Stück vom Krebskuchen abbekommen. Wer Lauterbach gelesen hat, muss das für gefährlich halten.

Wer Topol gelesen hat, auch. Mutschs Vorgänger Mars Di Bartolomeo (LSAP) hatte noch versprochen, die Behandlung besonders komplexer Krankheiten, darunter Krebs, werde in „Kompetenzzentren“ gebündelt. Davon steht im Krebsplan nichts; der sieht explizit nur die Schaffung eines Service national für krebskranke Kinder vor, die derzeit noch so gut wie alle im Ausland behandelt werden. Dafür kündigt der Plan cancer an, ein Institut national de cancer, das noch eingerichtet werden soll, werde Leitlinien für Diagnosen, Behandlungen und Nachversorgung für alle im Krebsbereich tätigen Spitäler und „par cancer prévalent au Luxembourg“ ausarbeiten und die Einhaltung dieser Protokolle evaluieren. Unter den „prävalenten“ Tumoren listet der Plan aber nicht nur die besonders häufigen Brust-, Prostata-, Lungen-, Darm- und Hautkrebse auf sowie die diversen Blutkrebserkrankungen, sondern ebenfalls die „serious condition“ Bauchspeicheldrüsenkrebs. In Frankreich, so informierte die Luxemburger Carte sanitaire vergangenes Jahr, überlebten in den Jahren 2001 bis 2004 nur sieben Prozent der von einem solchen Krebs betroffenen Patienten die auf die Diagnose folgenden fünf Jahre. Beim ebenfalls sehr tückischen Lungenkrebs waren es immerhin 16 Prozent. In Luxemburg wurden in den zwölf Jahren zwischen 2000 und 2011, so weit reichen die Statistiken des Nationalen Tumorregisters zurück, im Jahresdurchschnitt 9,6 Bauchspeicheldrüsenkrebsfälle neu diagnostiziert. Bei den anderen „prävalenten Krebsen“ geht die Zahl der neuen Fälle in die Hunderte. Auch in Deutschland ist Bauchspeicheldrüsenkrebs so selten, dass, wie bei Lauterbach nachzulesen ist, die Mindestmenge pro Spital für eine Operation zur Entfernung der Bauchspeicheldrüse bei elf liegt, doch nur 17 Prozent der deutschen Krankenhäuser hätten sie erreicht. Sollen in Luxemburg die im Schnitt knapp zehn Fälle jährlich unter allen Krankenhäusern aufgeteilt werden? Wer den Krebsplan liest, dem drängt dieser Schluss sich auf.

Was sagt ein heimischer Fachmann dazu? Carlo Bock war Onkologe an der Zithaklinik und sitzt heute dem Verwaltungsrat der Fondation Cancer vor. Patienten mit Bauchspeicheldrüsenkrebs sollten seiner Meinung nach nicht generell ins Ausland verwiesen, aber die Behandlungen in Luxemburg „konzentriert“ werden, erläutert er gegenüber dem Land. Denn die Zahl der Fälle steige allmählich. Das zeigt auch die Statistik: 2011 wurden 14 neue Fälle diagnostiziert, 1990 lediglich zwei. Doch: Von der „Konzentration“ der Behandlungen spricht der Krebsplan nicht.

Dabei ist sie vorgesehen – irgendwie. „Wir werden zwei Krebszentren schaffen“, sagt die Gesundheitsministerin dem Land. Oder vielleicht sogar nur eines. Zwei seien „das Maximum“, so Lydia Mutsch, eines sei „präziser“. Das zweite könnte das Strahlentherapiezentrum François Baclesse in Esch „mit integrieren“. Was mit dieser ziemlich unpräzisen Auskunft gemeint ist, will die Ministerin nicht vor dem 3. Oktober erläutern. Dann will sie dem Regierungsrat ihren Entwurf zum neuen Plan hospitalier vorlegen. Ein Spitalplan schreibt alle fünf Jahre das Krankenhausangebot im Lande neu fest. Der aktuell gültige Spitalplan datiert von 2009 und gestattet jedem Krankenhaus so gut wie alles zu machen, Krebsbehandlungen auch.

Dass Mutsch in den Krebsplan nicht hineinschreiben ließ, was sie mit einem anderen Plan eigentlich erreichen will, hat natürlich politische Gründe. Der Spitalplan ist entscheidender als der Krebsplan: Letzterer ist nur ein Aktionsplan, den aufzustellen 2009 die EU-Kommission allen EU-Mitgliedstaaten empfahl. Luxemburg war neben Österreich der einzige, der bis zum 18. Juli noch keinen hatte – dann gab der Regierungsrat dem Plan cancer seinen Segen. Der Spitalplan dagegen ist eine großherzogliche Verordnung, und dass eine solche einem Krankenhaus etwas wegnahm und es einem anderen übertrug, gab es noch nie. Deshalb will die Gesundheitsministerin auch nicht nur vor dem 3. Oktober auf keinen Fall sagen, welches Krankenhaus Krebs-Kompetenzzentrum werden soll, sondern äußert sich noch kryptischer: „Ein Kompetenzzentrum kann an einem Standort konzentriert werden, muss aber nicht.“ Soll heißen: Am Ende könnte es womöglich ein „virtuelles“ Krebs-Kompetenzzentrum geben. Dann fänden die Behandlungen tatsächlich an vielen Standorten statt, würden aber durch eine übergeordnete Instanz koordiniert. So kann man auch das Koalitionsprogramm der Regierung verstehen. Dort steht, „le gouvernement soutiendra la création d’un nombre limité de centres de compétences, non liés à un établissement hospitalier déterminé“.

Ob sich mit einer solchen Konstruktion eine hochwertige Behandlung garantieren ließe, ist allerdings zweifelhaft. Der organisatorische Aufwand wäre riesig, und es käme nicht nur darauf an, die besten Ärzte an verschiedene Standorte zu dirigieren, sondern ganze multidisziplinäre Teams, die aufeinander eingespielt sind – bei Krebsbehandlungen sei das Team entscheidend, spezialisiertes Pflegepersonal inklusive, betont der Ärzteverband AMMD immer wieder. Welche Risiken der Wanderzirkus eines centre virtuel mit sich brächte, weiß auch die Ministerin. Doch schon die vorige Regierung rückte in der Gesundheitsreform 2010 am Ende davon ab, Kompetenzzentren von oben her einzuführen. Ins Krankenhaus-Rahmengesetz gelangte damals der Passus, dass die Zentren erst gebildet würden, wenn vom Krankenhausverband die Initiative dazu ausgeht und ein Zentrum beim Gesundheitsamt „beantragt“ wird. Die Spitäler sollten lieber unter sich ausmachen, wer zugunsten des Nachbarn auf etwas verzichtet und wie dessen Gegenleistung dafür aussehen könnte. Für Konsolidierungsdruck sollte unter anderem das alle zwei Jahre von der Regierung verfügte „Globalbudget“ sorgen. Der neue Spitalplan soll den Druck weiter erhöhen: Krankenhaus-Services sollen definiert und für jeden Service „Mindestnormen“ festgeschrieben werden. Jedes Spital müsste schauen, was es zu leisten imstande ist, und abgeben, was unter der Norm liegt.

Allein die Normen wären ein politischer Durchbruch: Das Krankenhaus-Rahmengesetz kündigt sie seit 1998 an, aber bis heute gibt es keine. Doch die Frage wird sein, wie die Normen aussehen werden, denn sie sollen mit „kritischen Massen“ zu tun haben, unter anderem mit der Zahl behandelter Fälle. „Wir haben uns viel Arbeit gemacht und ermittelt, welche Normen im Ausland gelten“, sagt Lydia Mutsch. Das Problem dabei: Den Kompromiss zu finden zwischen Normen, „die so streng sind, dass wir sie in unserem kleinen Land sowieso nicht einhalten könnten“, und solchen, „bei denen wir im internationalen Vergleich nicht wettbewerbsfähig wären“.

Das ist ein sehr delikater Punkt, denn an dieser Stelle müssen die Patienten und Wähler hellhörig werden. Ist Luxemburg tatsächlich zu klein, um sich an strengen Normen zu messen? Wenn vom recht seltenen Bauchspeicheldrüsenkrebs rund zehn neue Fälle pro Jahr gezählt werden, Tendenz steigend, und in Deutschland die Mindestmenge an Operationen pro Krankenhaus bei elf liegt, nicht unbedingt. Vorausgesetzt, die Fälle hierzulande würden konzentriert.

Um solche Fragen zu klären, hatte Mars Di Bartolomeo vor zwei Jahren von einem Schweizer Expertenbüro einen Bericht anfertigen lassen. Der Rapport Lenz verglich die Luxemburger Leistungszahlen mit ausländischen Standards und machte „Konzentrationsempfehlungen“. Bauchspeicheldrüsen-OPs, so der Bericht, hatte es 2009 insgesamt 14 gegeben, sieben am Chem, vier am Hôpital de Kirchberg, zwei am CHdN und eine am CHL. Bliebe zu entscheiden, wer keine mehr macht. Komplizierte Operationen an Rektum-Karzinomen waren 151 Mal vorgenommen worden: 43 am Chem, 42 am CHL, 23 an der Zithaklinik, 22 auf dem Kirchberg und 21 am CHdN. 25 OPs pro Krankenhaus empfahlen die Consultants als Mindestmenge. Auch bei schwierigen Operationen an Leber und Speiseröhre – nicht zuletzt bei Krebs – erlaubten die Luxemburger Fallzahlen, internationalen Standards zu entsprechen – vorausgesetzt, man konzentrierte. Am Ende schlugen die Consultants vor, die „komplexe Bauchchirurgie“ in CHL und Chem zu bündeln, Zithaklinik und Hôpital de Kirchberg daneben Speiseröhren-OPs beziehungsweise Rektumeingriffe zu übertragen.

Andere Krebsarten erklärten die Experten für ähnlich gemäß internationalen Standards konzentrierbar. Die Mindestmenge für operative Eingriffe bei Lungenkrebs setzten sie auf 50 pro Zentrum und Jahr fest, wie das auch in Kanada gilt; 2009 hatte es in Luxemburg solcher 58 OPs gegeben, vor allem an der Zithaklinik (38) und am CHL (15). Ebenfalls 50 OPs pro Jahr und Zentrum schlug der Bericht für Brustkrebseingriffe vor, wie in der Schweiz. Bei 393 Hospitalisationen wegen Brustkrebs im Jahre 2009 wäre wahrscheinlich sogar die deutsche Mindestmenge von 150 OPs an neuen Fällen pro Jahr, die zugliech der Richtlinie des Europäischen Brustkrebs-Fachverbands entspricht, einzuhalten gewesen.

Auf diese Empfehlungen von damals könnte Lydia Mutsch nun mit dem Spitalplan zurückkommen. Doch was den Krebs angeht, rieten die Schweizer Consultants vor zwei Jahren, das Angebot im Wesentlichen auf CHL und Chem zu beschränken. Dass Zithaklinik und Centre hospitalier de Kirchberg vergleichsweise leer auszugehen drohten, war für die beiden konfessionellen Spitäler ein wesentlicher Anlass, zum Robert-Schuman-Krankenhaus zu fusionieren. Dessen Spitze erwartet, dass sich die Fusion bei der Zuerkennung von Diensten und Kompetenzen durch den neuen Spitalplan auszahlt. Wie sehr sie das erwartet, zeigte sich, als es bei der feierlichen Unterzeichnung des Fusionsvertrags hieß, das nun von der Bettenzahl her größte Klinikum gebe sich diese und jene „Kompetenzpole“, und das befreundete Luxemburger Wort verbreitete prompt, es handle sich um „Kompetenzzentren“. Die Krankenhausdirektion distanzierte sich anschließend davon, aber nur auf Nachfrage. Denn politisch war das fusionierte Kongregationsspital in Führung gegangen, hatte die „private“ Konkurrenz gegenüber den öffentlichen CHL und CHdN und dem halböffentlichen Chem ausgebaut und gezeigt, dass ein Zusammenschluss aus einer konfessionellen Stiftung und zwei Aktiengesellschaften (Bohler-Klinik und Zithaklinik) Synergien zu bilden vermag, die sich die Politik so wünscht.

Es bleibt im wahrsten Sinne des Wortes abzuwarten, was die sozialistische Gesundheitsministerin und ihre blau- und grün-liberalen Kabinettskollegen dem entgegensetzen werden. Womöglich nicht viel, denn LSAP-Gesundheits- und Sozialminister hatten seit 20 Jahren nichts dagegen, dass das öffentlich finanzierte Gesundheitssystem eine private Konkurrenz zum öffentlichen Sektor nicht nur aushielt, sondern anstandslos die Hochrüstung der einen wie der anderen Seite bezahlte. Der tiefere Grund, weshalb die heimische Krankenhausmedizin einerseits noch so zersplittert, andererseits derart intransparent ist, dass selbst Fallzahlen pro Eingriff öffentlich so gut wie gar nicht verfügbar sind, liegt hier. Abgesehen davon aber müssten Mutsch und ihre Kabinettskollegen eine Kompetenzbündelung und Konzentration womöglich auch gegen die Ärztelobby durchsetzen – und gegen die Gewerkschaften. Dass Kompetenzzentren zu keinem Stellenabbau an Pflegepersonal führen dürfe, hat der OGBL schon klar gemacht und sich von Mutsch versprechen lassen, dass es dazu nicht kommt. Was vielleicht auch tatsächlich gar nicht sein muss, doch Kompetenzen zu bündeln, ist im Luxemburger Spitalwesen ein solches Novum, dass keine noch so unheilige Allianz gegen einen solchen Schritt ausgeschlossen werden kann.

Was das für die Krebsversorgung heißt? Gut möglich, dass am Ende – und bis 2018 wieder gewählt wird – ein centre virtuel als politisch am einfachsten durchsetzbare Lösung entsteht. Unter der Leitung des neuen Krebsinstituts und als Etappe für ein learning by doing, in der sich herausstellt, dass ein solches Konstrukt Unsinn ist und stattdessen ein einziges Spital mit einer leistungsfähigen Struktur damit beauftragt werden muss. In der Zwischenzeit sollten die Luxemburger Patienten entdecken, auf welch einfache Weise man sich im Ausland Informationen über Fallzahlen pro Spital und Behandlung besorgt, die zumindest ein erster Anhaltspunkt für Kompetenzen sind. Die in Deutschland bestehende Weiße Liste (www.weisse-liste.de) beispielsweise ist ein Nachschlagen wert. Und wie die Dinge liegen, ist die Krankenhauspolitik in Luxemburg an einem Punkt angelangt, wo sie Veränderungsdruck aus der Bevölkerung nötig hat.

Peter Feist
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