Gesundheits- und Sozialminister Mars Di Bartolomeo (LSAP) im Interview zu seiner Gesundheitsreform

„Das sind keine Peanuts!“

d'Lëtzebuerger Land vom 22.07.2010

d’Land: Herr Minister, Barack Obamas Gesundheitsreform in den USA soll in zehn Jahren 1 000 Milliarden Dollar kosten. Wie viel kostet Ihre?

Mars Di Bartolomeo: So viel, wie sie kosten muss, damit bei uns garantiert bleibt, wovon Obama trotz seiner Milliarden nur träumen kann: gleichberechtigter Zugang zu guten Leistungen, auch wenn einzelne noch verbesserungswürdig sein mögen. Aber das System darf andererseits nicht mehr kosten, als nötig ist, um dieses Ziel zu erreichen.

Bei der Debatte zur Lage der Nation im Mai im Parlament sagten Sie, für nächstes Jahr könnten „ganz, ganz bescheidene Beitragserhöhungen unausweichlich“ sein. Seit der Regierungsratssitzung vom letzten Freitag steht die Abschaffung der Beitragsbemessungsgrenze im Raum. Eine bescheidene Maßnahme wäre das nicht. Was ist denn Schlimmes passiert?

Man sollte sich nicht nur für die Einnahmenseite interessieren. Die Reform zielt weit darüber hinaus und soll durch Strukturveränderungen das Gesundheitssystem nachhaltig absichern. Was die finanzielle Seite angeht, gehen jüngste Vorausberechnungen bei unveränderter Politik von einem kumulierten Defizit von 750 Millionen Euro in der Krankenversicherung bis 2014/2015 aus. Die Politik soll aber nicht unverändert bleiben. Sie hat einen Ausgaben- und einen Einnahmenteil. Bei den Einnahmen hat man ein paar Optionen. Die klassische lautet, man lässt es laufen bis zum Herbst und wartet, worauf sich die Sozialpartner im Vorstand der CNS einigen.

Das haben Sie auch im Mai im Parlament gesagt: „Loosst déi Partner an der Gesondheetskees gewäerden fir se nees ze sanéieren.“ Heute wirft die UEL Ihnen vor, die CNS zu blockieren.

Die Sozialpartner bleiben nicht außen vor. Der Regierungsrat hat letzte Woche folgende Option genommen: Die Konsultation über das Gesundheitsreformprojekt geht weiter. Es wird nicht gleich ein Gesetzentwurf in der Abgeordnetenkammer eingereicht. Stattdessen werde ich zu dem Vorentwurf, der hoffentlich am heutigen Freitag grünes Licht erhält, ab nächste Woche Sozialpartner und Gesundheitsdienstleister konsultieren. Angedacht ist eine ganze Reihe Sparmaßnahmen. Manche wird man über Gesetzesänderungen umsetzen. Manche sind statutarischer Natur; über sie müssten in der CNS die Sozialpartner entscheiden.

Nach über neun Monaten Konsultationen, zwei Quadripartite-Versammlungen und drei Regierungsratssitzungen gibt es nur einen Gesetzes-Vorentwurf, über den noch verhandelt wird.

Nach nur neun Monaten, würde ich sagen! Schauen Sie mal nach Deutschland. Dort arbeitet man schon wieder an einer Gesundheitsreform – seit zwei Jahren. Abgesehen davon ist es nicht ungewöhnlich, dass noch eine Konsultation stattfindet, ehe ein Gesetzentwurf ans Parlament geht.

Nehmen wir an, die Beitragsbemessungsgrenze von zurzeit fünf Mal dem Mindestlohn würde abgeschafft. Das brächte der CNS einen Einnahmenzuwachs von zehn Prozent, rund 150 Millionen Euro im Jahr. Signalisiert das nicht, dass weiter Geld ins System gepumpt werden soll, wie gehabt?

Das wollen wir nicht tun. Vorgesehen sind Einsparungen von an die 50 Millionen Euro. Das sind keine Peanuts! Wenn wir die Spitäler nicht mehr im früheren Rhythmus wachsen lassen; wenn wir bei den medizinischen Ausgaben auf die Bremse treten; wenn wir bei Medikamenten und Labors sparen, dann wird das Auswirkungen haben. Außerdem steht nicht fest, dass es keine Beitragsbemessungsgrenze mehr geben wird.

Es ist eine Piste?

Wir haben vier Optionen: Erstens Beitragserhöhungen, zweitens die Abschaffung des Plafonds, drittens die Anhebung des Plafonds, oder viertens Änderungen am Plafond gekoppelt mit Beitragserhöhungen. Option eins beträfe alle Versicherten. Optionen zwei bis vier würden die höheren Einkommensgruppen stärker belasten. Eines will ich nicht: Dass so viel gespart wird, dass man den Leistungsumfang des Systems aushöhlt. Dann stünde die Tür für Privatversicherungen offen, aber diejenigen, die am schlechtesten dran sind, hätten nicht das Geld, um sich zusätzliche Leistungen einzukaufen. Das wäre Zwei-Klassen-Versorgung.

Fürchten Sie nicht, dass bei Änderungen an der Beitragsbemessungsgrenze die Bessergestellten sich fragen könnten, was sie für höhere Beiträge als Gegenleistung erhalten? Und dass bei einem solchen Vergleich das Angebot von Privatversicherungen besser abschneiden, dieses Resultat politisch aufgegriffen werden und das solidarische System ziemlich schnell passé sein könnte? Konstante Politik ist es in Luxemburg ja auch, Bezieher hoher Einkommen nicht zu stark zu belasten.

Ich will diese Diskussion einfach führen; sie ist es wert. Für mich ist die Frage, wie man zu zusätzlichen Einnahmen kommt, keine Glaubensfrage. Ich will aber, dass wir am Ende ein Paket für Maßnahmen auf der Ausgabenseite und eines für die Einnahmenseite haben. Außerdem wären selbst ohne Beitragsdeckelung die Leistungen unseres Gesundheitssytems auch für Besserverdienende konkurrenzlos gut.

Teilt der Premier, der im Mai sagte, der Staatshaushalt werde selbst „ganz, ganz bescheidene Beitragserhöhungen“ nicht begleiten können, Ihre Auffassung zu den Einnahmen?

Das müssen Sie ihn fragen.

Es ist Ihre Reform.

Der Regierungsrat unterstützt die strukturpolitischen Kapitel meiner Reform. Was den finanziellen Teil angeht, würde ich sagen, dass die Auffassung, man müsse ebenfalls für mehr Einnahmen sorgen, ihren Weg macht.

Wenn Sie Einsparungen von 50 Millionen Einnahmensteigerungen von 150 Millionen zur Seite stellen, ist das nicht unbedingt ausgeglichen für ein System, dass schon teuer ist. Allein auf den Staat käme eine Mehrbelastung von 50 Millionen zu.

Wir werden für das richtige Gleichgewicht sorgen. Natürlich darf der Staatshaushalt nicht über Gebühr belastet werden. Wie gesagt: Die Einnahmenfrage ist eine offene Diskussion.

Gibt es in Ihrem Reformentwurf eine Liste, wo gespart werden soll?

Selbstverständlich. Wir wollen überall im Schnitt fünf Prozent sparen. Ich denke, dass es für diesen Ansatz Verständnis gibt. Ich meine zum Beispiel, dass es in der Ärzteschaft angekommen ist, dass in einer Zeit, wo alles langsamer wächst, ein Einkommens-Moratorium in Kauf genommen werden muss.

Was kommt auf die Patienten zu?

Sie sollen in Zukunft über die Kosten der Leistungen informiert werden, die sie erhalten. Wir schaffen im Drei- oder Sechsmonats-Rhythmus eine Informationspflicht. Auch sollen regelrechte Medizintouristen an einen Arzt gebunden werden können. Daneben schließe ich nicht aus, dass die Patienten auf statutarischem Weg durch die CNS leicht – ich betone: leicht – stärker an den Leistungen beteiligt werden. Wo, müssen wir sehen. Aber ganz sicher wird es so sein, dass der Arzt das preiswerteste Medikament gleicher Wirkung verschreiben soll. Das muss kein Generikum sein. Wir führen ein System von Referenzpreisen bei Medikamenten ein. Verlangt der Patient ein teureres, müsste er zuzahlen. Darauf soll der Arzt ihn aufmerksam machen und der Apotheker sagen können: Es gibt da noch ein preiswerteres Medikament mit gleicher Wirkung.

Lassen Sie mich mit einer langen Frage auf die USA zurückkommen. Im Luxemburger Wort beschrieb im April ein Analyst von Union Investment die Schwächen im US-System nach Obamas Reform. Hauptproblem sei, dass „die Klinikärzte nicht Angestellte der Krankenhäuser sind, sondern auf eigene Rechnung arbeiten. Ihr Honorar wird nicht vom Krankenhaus, sondern von der Krankenversicherung bezahlt und ist unabhängig von den durch sie verursachten Kosten. Für Letztere muss das Krankenhaus mit der ihm zustehenden Fallkostenpauschale aufkommen. Es ist den Krankenhäusern aber verboten, in irgendeiner Weise dem Arzt wirtschaftliche Anreize anzubieten, günstigere Heilmittel zu verschreiben. Der Entscheider über die verursachten Kosten deckt sich nicht mit seinem Träger. So wählt der Arzt häufig die teuersten Verfahren, um sein persönliches Risiko, vor Gericht belangt und haftbar gemacht zu werden, zu minimieren.“ – Wenn man „Fallkostenpauschale“ durch „Klinikbudget“ ersetzt, trifft diese Beschreibung auch auf Luxemburg zu.

Einverstanden. An der hier angemahnten gemeinsamen Verantwortungsübernahme arbeiten wir.

Wie frei bleiben künftig die Ärzte im Luxemburger Spitalwesen, das der bei weitem größte Kostenpunkt für die Krankenversicherung ist?

Die Diskussion kann man nicht auf den Arzt allein fokussieren. Bei uns bietet jede Klinik alles an. Wir wollen künftig ein Gesamtbudget aufstellen. Die Kliniken müssen entscheiden, dort, wo es sinnvoll ist, stärker zusammenzuarbeiten, vielleicht auch bestimmte Sachen aufzugeben.

Und wie sollen in Ziele, die ein Krankenhaus als Unternehmen sich gegeben hat, auch die Ärzte eingebunden werden?

Wir bleiben größtenteils beim Belegarztprinzip, schaffen aber neben der Bezahlung pro Behandlungsakt noch andere Formen: Festanstellung – die richtige Festanstellung, nicht nur die, wo auch ein angestellter Arzt Behandlungsakte abrechnet – sowie die Bezahlung nach Zeitaufwand oder mit Pauschalen. Das ist das eine. Daneben schaffen wir den médecin-coordinateur: Er muss eng mit der Direktion zusammenarbeiten und wird die Politik des Hauses mit seinen Kollegen implementieren. Therapiefreiheit und Verantwortungsübernahme für die Prioritäten des Hauses sind kein Widerspruch.

Werden Sie das Verhältnis zwsichen Arzt und Klinikdirektion im Gesetz klären?

Wir machen das über den contrat d’agrément. Es gibt heute einen contrat-type. Er wird aber nicht von allen Ärzten akzeptiert. Wir finden, dass Mindestanforderungen im Verhältnis Arzt-Klinik durch den Kontrakt geklärt werden müssen. Es wird einen neuen contrat-type geben. Den werden wir durch eine Ausführungsbestimmung zum Krankenhausgesetz einführen. Der Arzt darf nicht mehr nur „Mieter einer Werkstatt“ sein. Er wird zum Teil des Ganzen, mit Rechten und Pflichten. Die Führung der Spitäler wird in Zukunft noch dadurch erleichtert, dass wir die Dokumentationspflicht für alle Behandlungen und verursachten Kosten einführen.

Ist das ein Full-cost-Ansatz, der auch die Honorare der Ärzte umfasst?

Full cost führt für uns über analytische Buchführung. Die wird im Gesetz festgeschrieben und muss in einer zweiten Etappe auch die Arzthonorare erfassen; sonst kann ich keine Preise bilden. Zur Preisbildung wird aber schon die EU-Richtlinie über die grenzüberschreitende Gesundheitsversorgung verpflichten, zu der bis Jahresende ein neuer Vorschlag der EU-Kommission vorliegen wird. Da müssen wir alle Preiselemente kennen. Wir müssen deshalb a) eine Kodierung aller Leistungen einführen und b) eine neue Tarifnomenklatur, die auf einer ausländischen Nomenklatur basiert.

Wie schnell könnte die analytische Buchführung eingeführt werden? Sie sprechen von „Etappen“.

Die Kodierung der Leistungen können wir parallel zum Gesetz festhalten. Aber dann müssen die Kliniken informatisch so ausgestattet sein, dass einheitlich kodiert werden kann. In der Vergangenheit gab es Insellösungen. Das hört auf.

Soll die Schweizer Nomenklatur oder die französische übernommen werden?

Vieles spricht für die französische.

Soll der Krankenhausverband EHL Mitglied der Nomenklaturkommission werden?

Die EHL wünscht sich das. Genauso, wie die Ärzte darin noch stärker vertreten sein wollen. Für mich ist das keine Glaubensfrage, ich halte es aber für eigentlich wichtiger, dass die EHL in der cellule scientifique vertreten wäre, die künftig wissenschaftliche Evidenzen für Behandlungen aufstellen wird. In einer ersten Phase wollen wir die Nomenklaturkommission erst mal nicht erweitern. Und wenn wir eine ausländische Nomenklatur übernehmen, gibt es für ein Tarif-Lobbying von außen ohnehin viel weniger Anlass.

Sie sagen, es werde ein Gesamtbudget für die Kliniken geben. Wie soll das funktionieren in einer Tradition der Konkurrenz?

Wir nehmen niemandem Entwicklungsmöglichkeiten weg. Wir machen eine Vorgabe, um wie viel Prozent alle Klinikbudgets gemeinsam wachsen können, anstatt dass jede Klinik zunächst ihr Budget aushandelt und wir anschließend sehen, wie teuer es insgesamt wird. Den verbleibenden Spielraum müssen die Spitäler nutzen, indem sie sich an einen Tisch setzen.

Das hat in der Vergangenheit kaum funktioniert, denken Sie nur an die Krankenhäuser in der Hauptstadt.

Das muss künftig funktionieren. Wir sagen auch niemandem, du darfst keine Ärzte mehr einstellen. Aber wir frieren die Zahl der Klinikärzte erst mal ein. Will ein Spital einen neuen Dienst aufmachen, müsste es einen anderen zurückfahren.

Wie passt das zu Ihrem erklärten Ziel, Kompetenzzentren einzurichten? Der Titel soll ja zuerkannt werden; die Kliniken könnten sich ein Wettrüsten liefern.

Die Disziplinen für Kompetenzzentren müssen vom Ministerium definiert werden. Auf fünf bis sechs Gebieten könnte man Kompetenzen bündeln. Da wird die Behandlungsweise erfasst, die Fallzahlen, die Qualität, die Veröffentlichung der Resultate. Benchmarks werden eingeführt. Wer sich daran hält, kann Kompetenzzentrum werden. Nicht jemand, der sagt: So, ich mach das jetzt mal! In Luxemburg müssen wir endlich kritische Massen bilden.

Und wie wollen Sie verhindern, dass Krankenhäuser für sich allein kritische Massen zu bilden versuchen?

Dazu müssten Sie Mediziner rekrutieren. Aber das schränken wir ja ein.

Sie wollen den Hausarzt zum médecin de référence machen. Was heißt das?

Zum einen erhält er eine zentrale Rolle bei der Verwaltung des elektronischen Patientendossiers. Zum anderen soll er in einer ersten Phase den Patienten durch das Gesundheitssystem geleiten. Zunächst wird das für die Patienten freiwillig. Ich bin aber bereit, später die zu belohnen, die über den Referenzmediziner gehen, und die mehr bezahlen zu lassen, die wahllos Spezialisten aufsuchen.

Wer es sich leisten kann, wird weiterhin „wahllos“ Spezialisten aufsuchen.

Da werden Präzisierungen nötig sein. Wir werden auf alle Fälle festlegen, zu welchen Spezialisten der direkte Zugang ohne Mehraufwand möglich sein soll. Wer einen Hörsturz hat, wird natürlich direkt zum Ohrenarzt gehen können, wer nicht mehr gut sieht, zum Augenarzt. Aber dass, wer Bauchweh hat, der Reihe nach drei, vier verschiedene Spezialisten aufsucht, sollte nicht mehr gefördert werden.

Peter Feist
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