Der neue Spitalplan ist der ziemlich verzweifelte Versuch, die Kliniklandschaft rationalisieren zu wollen: Da sich das 2010 bei der Gesundheitsreform niemand getraut hat, geht das jetzt kaum

Die Kirche bleibt im Dorf

d'Lëtzebuerger Land vom 14.11.2014

Wer in der Hauptstadt oder in deren Umland wohnt und Kinder hat, kennt das Problem: Wird ein Kind am Wochenende krank, kann der Gang in die Kannerklinik am CHL nötig werden. Je nach Jahreszeit sitzt man dort aber womöglich stundenlang mit seinem Nachwuchs. Schlaue Eltern steuern deshalb die Bohler-Klinik auf dem Kirchberg an, wo es ebenfalls eine Kinderpoliklinik gibt. Die hat zwar nicht rund um die Uhr geöffnet, aber immerhin zwölf Stunden täglich, am Wochenende auch. Weil sie nicht so bekannt ist wie die CHL-Kinderklinik, sind die Wartezeiten dort kürzer.

Wie es sein kann, dass eine Kinderpoliklinik als Geheimtipp gilt, führt mitten hinein in die Untiefen der ziemlich politisierten staatlichen Krankenhausplanung, die alle fünf Jahre einen Plan hospitalier hervorbringt. Bis 2008 war es laut dem damals gültigen Plan nur drei Krankenhäusern erlaubt, eine Pädiatrie zu betreiben. Gemeint waren damit neben dem CHL die Spitäler in Esch/Alzette und Ettelbrück. Denn die haben jeden Tag Bereitschaftsdienst in der Region Süd beziehungsweise der Region Nord, genauso wie die Kannerklinik im CHL für die Region Zentrum in Bereitschaft ist und überdies noch den landesweiten Notdienst für Spezialbehandlungen an Kindern absichert. Doch schon bald nachdem 2003 die Neubauten des Hôpital Kirchberg und der Bohler-Klinik ihrer Bestimmung übergeben worden waren und beide das Centre hospitalier de Kirchberg bildeten, öffnete bei Bohler, Spitalplan hin, Spitalplan her, eine vierte Pädiatrie als Konkurrenz zum CHL. Der damalige LSAP-Gesundheitsminister Mars Di Bartolomeo nahm es hin und genehmigte sie 2009 im nächsten Spitalplan offiziell. Denn das Projekt Kirchberg-Klinikum war eines des Erzbistums und der politisch immer viel stärkeren CSV gewesen. Und außerdem konnte man ja fragen, ob das kindermedizinische Angebot in der Bohler-Klinik nicht eine sinnvolle Ergänzung zu dem im CHL darstellt.

Da ist es umso überraschender, dass demnächst ein neuer Spitalplan etwas ganz anderes festlegen soll. Nicht vier, nicht drei, sondern nur noch eine Pädiatrie soll es geben – eine einzige für das ganze Land. Im Prinzip soll das schon ab 1. Januar so sein – dann soll der neue Plan hospitalier in Kraft treten, wie Gesundheitsministerin Lydia Mutsch (LSAP) mehrfach angekündigt hat. Am Mittwoch kommender Woche will sie in der Abgeordnetenkammer eine Erklärung zum Spitalplan abgeben. Anschließend soll darüber debattiert werden. Bleibt zu hoffen, dass die Ministerin dann erläutern kann, welches Versorgungskonzept hinter ihrem Planentwurf steckt. Öffentlich ist der Entwurf noch nicht, liegt dem Land aber vor. Fragen dazu hatte das Ministerium bis Redaktionschluss noch nicht beantwortet.

Sicher ist: Der Spitalplan soll Geld sparen helfen. Das Klinikwesen, für das die Gesundheitskasse CNS selbst ohne Arztkosten rund die Hälfte ihrer Sachleistungsausgaben aufwendet, steht unter wachsendem Spardruck. Seit der Gesundheitsreform von 2010 erhalten die Krankenhäuser alle zwei Jahre ein Globalbudget zugeteilt, das gedeckelt ist und dessen Höhe der Regierungsrat auf Empfehlung der Generalinspektion der Sozialversicherung (IGSS) hin festlegt. Für die kommenden beiden Jahre gibt es erstmals weniger als die IGSS empfohlen hat (siehe: „Von 3,5 auf drei Prozent“). Ziel des neuen Spitalplans ist es denn auch, schreibt das Gesundheitsministerium, „de faire progresser la coopération entre les différents prestataires de soins en milieu hospitalier afin d’utiliser d’une façon plus efficiente les ressources disponibles“. Gleich im nächsten Halbsatz aber heißt es, „tout en promouvant la qualité des soins dont béneficient les patients en milieu hospitalier“. Ob das zu haben sein wird bei Effi-zienzansätzen wie dem in der Kindermedizin, scheint zumindest klärungsbedürftig.

Und abgebaut werden sollen nicht nur die Pädia-trie-Dienste von derzeit vier auf einen und sicherlich auf die CHL-Kinderklinik. Was eigentlich zur Folge haben müsste, dass an allen anderen Spitälern Kinder und Jugendliche bis 18 Jahre entweder gar nicht mehr hospitalisiert oder auf Erwachsenen-Stationen eingewiesen würden. Eine Schrumpfkur von fünf auf eins sieht der Spitalplanentwurf daneben für die Nephrologie (Fach Nierenkrankheiten), für die plastische Chirurgie und für die Augenmedizin vor. Gefäßchirurgie und Pneumologie (Fach Lungenkrankheiten) sollen künftig in zwei statt fünf Krankenhäusern angeboten werden. Wie sinnvoll das wäre, ist schwer einzuschätzen. Eine Begründung liefert der Spitalplan nicht. Immerhin definiert er „Dialyse“ als einen Dienst für sich, der in fünf Krankenhäusern angesiedelt sein kann: Bestünde in Zukunft nur noch eine Nephrologie landesweit, hieße das also nicht, dass alle auf eine „künstliche Niere“ angewiesenen Patienten sich in das eine Spital mit Nephrologie-Dienst zu begeben hätten.

Es fällt aber zum Beispiel auf, dass der Spitalplan Krankenhäusern, die weiterhin einen 24-Stunden-Bereitschaftsdienst leisten wollen, nicht nur eine Geburtenstation vorschreibt – woraus folgt, dass die mit dem Kongregationsspital auf dem Kirchberg zu den Hôpitaux Robert Schumann fusionierte Zithaklinik keinen Bereitschaftsdienst mehr leisten kann. Vorgeschrieben wird ebenfalls, dass ein Spital in 24-Stunden-Bereitschaft über „de l’équipement et de l’appareillage permettant d’assurer les urgences (...) en ophtalmologie“ verfügen und bereit sein muss „à intervenir à tout moment avec le personnel nécessaire formé à cet effet“. Gäbe es nur noch eine Augenabteilung für das ganze Land, müssten jene drei Spitäler, die keine mehr haben, dennoch Augenärzte in 24-Stunden-Rufbereitschaft halten. Was wahrscheinlich voraussetzt, dass die Ophtalmologen unter sich einen Dienst in vier Spitälern organisieren.

Aber ob all das so kommt, ist so sicher nun auch wieder nicht. Wie seine Vorläufer ist auch der neue Plan hospitalier eher ein politischer Vorstoß denn ein verbindlicher staatlicher Plan. Im Saarland, zum Vergleich, ist der Krankenhausplan Saar 2011-2015 über 300 Seiten lang und schreibt jedem der 25 Spitäler nicht nur die Zahl seiner Betten vor, sondern auch was es an Leistungen anzubieten hat und erläutert alles ausführlich. Das Luxemburger Projet de règlement grand-ducal établissant le plan hospitalier national füllt mit Begründung, Verordnungstext, Artikelkommentaren und Anhängen 51 Seiten. Doch von den zwölf „Krankenhauseinrichtungen“, ein Sammelbegriff, unter den auch das Kurzentrum in Mondorf fällt, macht er nur den fünf Spezialkliniken – dem Herzchirurgiezentrum INCCI, dem Strahlentherapiezentrum François Baclesse, dem nationalen Reha-Zentrum auf dem Kirchberg, der Reha-Klinik in Steinfort und dem Neuropsychiatrischen Krankenhaus in Ettelbrück – präzisere Vorgaben für ihr Tun und Lassen.

Und viel mehr kann ein Spitalplan kaum vorschreiben. Ein Gesundheitsminister hätte es schwer, einem Spital einen Dienst nicht zuzugestehen oder gar zu entziehen. Als Mutschs Vorgänger Mars Di Bartolomeo 2008 an die letzte Spitalplan-Neufassung ging, musste er sich vom Staatsrat erzählen lassen, dass eine Spitalplanung über ein Gesetz erfolgen müsste und nicht über eine großherzogliche Verordnung, wie der Plan hospitalier eine ist. Andernfalls hätte ein Krankenhaus, das gegen eine Spitalplan-Entscheidung vor dem Verwaltungsgericht klagt, gute Aussichten auf Erfolg. Was Di Bartolomeo schon vorher wusste: Wie sein Vorgänger Carlo Wagner von der DP, hatte er lieber darauf verzichtet, durchzudrücken, was bereits ab 2001 gelten sollte, und von dem manches heute wieder im Plan steht. Zum Beispiel ein einziger Dienst in plastischer Chirurgie fürs ganze Land oder zwei Lungenfachabteilungen. Gut möglich, dass das Angebot der Krankenhäuser heute zumindest in manchen Gebieten viel zu groß ist: Im letzten Spitalplan genehmigte Di Bartolomeo zum Schluss alles. Seitdem kann jedes Spital tun und anbieten was es will. Das ist heute auch der Stand der Dinge: Ob CHL oder Chem, Hôpital Kirchberg, Zithaklinik oder Centre hospitalier du Nord – abgesehen von ein paar Services nationaux und abgesehen davon, dass die Zithaklinik keine Maternité und keine Pädiatrie hat, bieten sie sonst allesamt alles an. Da sehen die Einschränkungen, die Lydia Mutsch nun treffen will, am Ende ziemlich punktuell aus: Von 40 im Spitalplan erwähnten Akut-Diensten sollen sechs gekürzt werden. Um so seltsamer erscheinen die Pläne für die Kindermedizin. Aber vielleicht sind sie ja gar nicht so gemeint?

Letzten Endes ist der neue Spitalplan ein ziemlich verzweifelter Versuch, im Klinikwesen Geld zu sparen. Auch die Gesundheitsreform von 2010 änderte nichts an der Rechtslage, die unerfreulich ist für einen Minister zur Krankenhausplanung entschlossenen Minister. Und daran, dass Luxemburg sich in einem vollständig öffentlich finanzierten Spitalwesen eine kostspielige Konkurrenz zwischen „öffentlichen“ und „privaten“ Spitälern leistet, wobei „privat“ für die mit konfessionellen Trägern steht. Seit CSV und LSAP in den Neunzigerjahren abmachten, dass auf dem Kirchberg ein Gegenpol zum öffentlichen CHL entstehen dürfe und der damalige LSAP-Gesundheitsminister Johny Lahure erklärte: „Le privé doit être traité comme le public“, hat nicht nur keine Regierung diesen Deal infrage gestellt. Dass sich daran nichts ändere, war auch stets ein Anliegen des Erzbistums gewesen.

Das Spitalangebot wirklich planen zu wollen, würde aber auch voraussetzen, die Krankenhausärzte mitzuplanen. Dann aber ließe sich schlecht die automatische und obligatorische Konventionierung aller Ärzte mit der Kasse aufrecht erhalten. Weil sich daraus ein Markt für Privatmedizin ergeben könnte, ist die „Dekonventionierung“ ein noch größeres politisches No-go, als der Kirche etwas von ihrem Klinikangebot wegzunehmen.

So kommt es dann, dass das Gesundheitsministerium in seinem Spitalplanentwurf schreibt, man habe zwar seit zwei Jahren schon eine Studie eines Schweizer Consultants mit Bedarfsschätzungen und „Konzentrationsvorschlägen“ für das Angebot der Kliniken vorliegen. Doch das sei „une analyse qui dépasse le champ d’application que le règlement grand-ducal établissant le nouveau plan hospitalier est habilité à réglementer par son fondament légal“. Zu allem Überfluss kommt hinzu, dass die Datenlage über die Tätigkeit der heimischen Spitäler und ihre Behandlungsresultate dürftig ist und die in der Gesundheitsreform beschlossene einheitliche Krankenhaus-Dokumentation bisher nur in einem Pilotversuch erprobt wurde. Wann sie Praxis werden könnte, weiß noch keiner. Weil selbst offizielle CNS-Daten, auf die vor zwei Jahren der Schweizer Expertenbericht sich stützte, nicht immer astrein waren, kann die Gesundheitsministerin nur eine sehr grobe Vorstellung davon haben, welches der großen Akutkrankenhäuser was wie gut kann. Damit der Spitalplan nicht völlig für die Katz ist, überlassen die Gesundheitsministerin und die Regierung es den Spitälern, sich auszusuchen, was sie künftig anbieten möchten, und hilft mit der finanziellen Peitsche, wenn es 2016 weniger für die Spitäler weniger Geld geben wird. So soll die Spitalplanung sich in Autoregulation ergeben.

Da ist dann sogar die für 2019 angekündigte Schließung der Escher Clinique Sainte-Marie gar keine einschneidende Maßnahme: Eigentlich hätte sie schon Ende 2013 schließen sollen, aber das durchzusetzen wagte das Gesundheitsministerium mit Blick auf die Rechtslage, die CSV und Generalvikar Erny Gillen nicht: Das kleine Krankenhaus mit seinen 99 Betten gehört zu den Hôpitaux Robert Schumann. Nun soll es als eine Art spezia-lisiertes Pflegeheim weiterbetrieben werden und zum Teil die Nachsorge betagter Patienten übernehmen, zum Teil als Langzeit-Aufenthaltsort für Komapatienten dienen. Nach 2019 soll ein Teil der Bettenkapazität der Clinique Sainte-Marie ins Hôpital Kirchberg oder in der Zithaklinik übergehen. Die Personalvertretung der Klinik hat sich über diese Abwertung und das nun für 2019 angekündigte endgültige Aus schon öffentlich beschwert.

Der Fall „Sainte-Marie“ ist eine gute Illustration für die verkorkste Krankenhauspolitik: Ein Politikum ist die Klinik an der Escher Rue Würth Paquet schon lange: In den Neunzigerjahren organisierte die Kongregation François-Élisabeth von dort aus eine „private“ Konkurrenz zum Escher Stadtkrankenhaus. Nach der Jahrtausendwende überredete die Kongregation das damals noch selbstständige interkommunale Hôpital Princesse Marie-Astrid in Niederkorn unter dessen damaligem Verwaltungsratspräsidenten, dem Petinger CSV-Bürgermeister und früheren Krankenhausapotheker in der einstigen Kongregationsklinik Sacré-Cœur, Jean-Marie Halsdorf, zu einer Partnerschaft mit der Clinique Sainte-Marie gegen den kurz vorher neu gebildeten Süd-Verbund der Stadtkrankenhäuser in Esch und Düdelingen. Als die Partnerschaft grandios scheiterte und dem Niederkorner Spital ein Riesendefizit hinterließ, aus dem es sich nur in die Fusion mit den Eschern und den Düdelingern retten konnte, versuchte die Kongregation die Clinique Sainte-Marie als Konkurrenz in der Ophtalmologie weiter zu erhalten: 2009 wurde fast ein Drittel der Graue-Star-Operationen dort vorgenommen, obwohl kein Spitalplan der Clinique Sainte-Marie die Augenmedizin zuerkannt hatte. Dass sie 2019 schließen soll, kann man auch als Rationalisierungsmaßnahme im Fusionskrankenhaus Robert Schumann verstehen: Man konzentriert sich jetzt auf die Hauptstadt.

Bleibt nur noch eine Frage: Die Zahl der Akutbetten reduzieren will der neue Spitalplan auch. Von heute insgesamt 2 164 landesweit sollen bis Anfang 2017 noch 2 071 übrig bleiben. Der Spitalplan begründet das mit „rückläufigen Hospitalisationen“ und stützt sich dabei auch auf Bevölkerungsprognosen in der vom Ministerium veröffentlichten Carte sanitaire vom vergangenen Jahr. Auffällig ist aber, dass die Carte sanitaire – die fachliche Basis für den Spitalplan – davon ausgeht, im Jahr 2020 beliefe sich die Einwohnerzahl voraussichtlich auf rund 578 000. Dagegen basieren die vier seit Juni viel diskutierten Plans sectoriels zur Landesplanung allesamt auf der Annahme, dass die Einwohnerzahl dann bei 600 000 liegen werde – was auch nicht unwahrscheinlich erscheint bei derzeit fast 560 000 Bürgerinnen und Bürgern. Vielleicht, wer weiß, benötigt Luxemburg ja bald schon mehr statt weniger Betten? Und mehr als eine Pädiatrie? Denn was ist ein Spitalplan schon anderes, als ein Stück, wenngleich sehr spezifische, Landesplanung?

Peter Feist
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