Gespräch mit Paul Schmit, Präsident der Caisse nationale de Santé

„Wir haben keine Staatsmedizin“

Paul Schmit, Präsidentder Caisse nationale de Santé
Foto: Sven Becker
d'Lëtzebuerger Land vom 12.01.2018

d’Land: Die Online-Petition für die Einführung des allgemeinen Drittzahlerprinzips (tiers-payant) hat offenbar einen Nerv getroffen. 7 062 Unterschriften trägt sie bislang (am gestrigen Donnerstag um 16 Uhr, d. Red.). Meinen Sie, dass noch in dieser Legislaturperiode etwas in der Richtung geschieht?

Paul Schmit: Sicherlich nicht. Laut Krankenkassengesetz ist die Vorauszahlung für Gesundheitsleistungen durch den Patienten die Regel, der Tiers-payant die Ausnahme, die die CNS mit einer Sparte von Leistungserbringern vereinbaren kann. In vielen Bereichen gilt der Drittzahler, für die Apotheken, die Labors oder die Kinesitherapeuten zum Beispiel. Für die Ärzte gilt er unter bestimmten Bedingungen auch. Ich hätte kein Problem, für die Ärzte das allgemeine Drittzahlerprinzip zu verhandeln. Aber ihr Verband AMMD war 2010 dagegen, als das in der Gesundheitsreform ein Thema war. Als wir mit der AMMD 2013 und 2014 über eine neue Konvention sprachen und dort den Ausbau des Tiers-payant vorschlugen, lehnte sie auch das ab, und wie ich sie heute verstehe, ist das noch immer ihre Position. Da bliebe nur der Weg, das Gesetz zu ändern und den allgemeinen Tiers-payant dort festzuschreiben, falls das politisch gewünscht ist.

Der Sozialminister hat dieser Zeitung Anfang Dezember gesagt, er schließe das nicht aus. Bis zu den Wahlen habe die Regierung ja noch zu arbeiten, erklärte Romain Schneider

Welche politischen Initiativen die Regierung noch ergreift, kann ich natürlich nicht sagen, kann mir aber eher vorstellen, dass der Drittzahler Einzug in das eine oder andere Wahlprogramm hält. Stößt die Petition dazu eine Debatte an, ist das bestimmt vorteilhaft.

Sie selber haben vor einer Woche im RTL-Radio aber gesagt, ein allgemeines Drittzahlerprinzip könne suggerieren, die Gesundheitsversorgung sei gratis. Das hörte sich an, als hielten Sie den Tiers-payant für nachteilig.

Mir geht es darum, objektiv die verschiedenen Vor- und Nachteile zu nennen. Vorteilhaft wäre der Tiers-payant, weil er vieles vereinfachen würde. Die administrativen und technischen Rahmenbedingungen dafür auszuarbeiten, wäre allerdings aufwändig. Nachteilig wäre, dass mit dem allgemeinen Drittzahler der Kostenbegriff im Gesundheitswesen verloren ginge.

Weshalb? In Luxemburg zahlen die Patienten auf fast jeder Arztrechnung zwölf Prozent Selbstbeteiligung. Sofern die durch den Tiers-payant nicht wegfiele, bliebe sie ein Kostenpunkt.

Ja, und dass die Eigenbeteiligung wegfiele, meine ich nicht unbedingt. Für Kinesitherapie etwa gilt sie weiter. Das Problem ist komplexer. Seit der Gesundheitsreform soll die CNS allen Versicherten regelmäßig mitteilen, welche Leistungen sie erhalten haben und was das gekostet hat. Wir tun das aber noch nicht. Einerseits wäre es ein Riesenaufwand, den 800 000 Versicherten, einschließlich Grenzpendler und ihre mitversicherten Angehörigen, immer wieder Listen zu schicken. Andererseits könnten Schwerkranke dadurch den Eindruck bekommen, sie fielen dem System zur Last. Wir sind noch dabei zu prüfen, wie wir das machen. Wahrscheinlich werden wir diese Auflistungen eher auf die Plattform Guichet.lu setzen.

Also geht es schon darum, die Patienten „in die Verantwortung zu nehmen“, wie in der vorigen Regierung LSAP-Minister Mars Di Bartolomeo das bereits 2009 im Wahlkampf erklärt hatte?

Für die CSV brachte Jean-Claude Juncker damals zum Beispiel die Idee einer „Franchise“ auf den Tisch. Das sind alles Überlegungen, die man anstellen kann. Die Versicherten über die Kosten zu informieren, soll sich aber nicht nur an sie richten. Sie sollen auch überprüfen können, was in ihrem Namen abgerechnet wird. Man könnte allerdings dagegenhalten, dass wohl die wenigsten Leute verstehen, was auf ihrer Rechnung steht, und nachschauen würden, was sich hinter den Codes verbirgt und ob die komplizierten Regeln der Gebührenordnung eingehalten wurden. Wie gesagt: Wir prüfen das noch, und würde das allgemeine Drittzahlerprinzip auch für die Ärzte eingeführt, würde diese Frage sich erneut stellen und man müsste genau schauen, wie man den Tiers-payant généralisé umsetzt.

Wäre es für die Ärzte dann nicht schwierig, CP-Zuschläge für Convenances personnelles zu berechnen?

Das ist eventuell einer der Gründe, weshalb die AMMD den Tiers-payant nicht will.

Waren die Verhandlungen über eine neue Konvention Ende 2014 daran gescheitert?

Nein, vor allem an der Ersten Klasse in den Spitälern und den CP-Zuschlägen. Ärzte können einen CP1 bis CP7 berechnen, wenn ein Konsultationstermin abgemacht wurde oder ein dringender Hausbesuch erfolgte. Zahnärzte können außerdem einen CP8 für bestimmte Leistungen oder Materialien in Rechnung stellen. Die AMMD wollte damals den CP8 auf alle Ärzte und sämtliche Leistungen ausweiten. Über den Tiers-payant haben wir mit ihr noch letzten Sommer gesprochen. Wir schlugen vor, ihn punktuell auszubauen, etwa für Patienten mit umfangreichen Rechnungen oder wenn jemand lange im Krankenhaus liegt und währenddessen schon eine Arztrechnung nach Hause geschickt bekommt. Leider gab es keine Einigung.

CP-Zuschläge können frei kalkuliert werden, aber „avec tacte et mesure“, sagt die Konvention der AMMD mit der CNS. Erfährt die CNS, ob das geschieht? Und ob beispielsweise Zahnärzte die Patienten informieren, dass es eine Extraleistung gibt, die einen CP8 kostet, aber immer auch eine Alternative ohne Zuschlag?

Wir bekommen das schon mit. Es gibt viele Fragen und Reklamationen. Auch an das Selbstkontrollorgan der Mediziner, den Collège médical, wenden sich Leute. Es gibt Ärzte, die schreiben einen Extrapreis auf die Rechnung. Oder sie erhöhen einen bestehenden Tarif.

Das ist nicht erlaubt, oder?

Eigentlich nicht. Es kommt aber vor. Dann steht zum Beispiel einfach „CP“ auf der Rechnung.

Akzeptiert die CNS solche Rechnungen?

Im Tiers-payant werden nicht konforme Abrechnungen abgelehnt. Im heutigen Rückerstattungssystem könnten wir nur ganze Rechnungen ablehnen. Da müsste der Patient gegen den Arzt vorgehen. Das ist schwierig. Wir behalten solche Vorfälle aber im Auge.

Was geschieht dann?

Unter anderem sensibilisieren wir die betreffenden Ärzte, sich an die Regeln zu halten. Immer hilft das nicht. Dann behalten wir uns weitere Maßnahmen vor.

Das klingt, als könnte ein Arzt sich einiges erlauben.

So ist es aber nicht, unsere Dienste wachen darüber, ob es regelkonform zugeht, und ermitteln, ob es Missbräuche gibt. Wir haben aber auch eine veraltete Gebührenordnung, die anscheinend dazu anreizt, Zuschläge zu erheben. Und es gibt Angebote, die ein Arzt machen kann und für die die CNS nicht aufkommt. Akupunktur zum Beispiel, Umweltmedizin oder Osteopathie …

… die ja bald zur Kassenleistung werden soll, wenn man der Gesundheitsministerin vor Weihnachten zugehört hat.

Zunächst einmal soll der Beruf geregelt werden. Ist das geschehen, könnte die CNS mit einem repräsentativen Osteopathen-Verband über eine Konventionierung verhandeln. Anschließend stellt sich die Frage der Tarife. So ist das im Krankenkassengesetz vorgesehen.

Ist die CNS dagegen, die CP-Zuschläge auszuweiten? Letztlich bezahlt sie der Patient ja aus seiner Tasche oder eine Zusatzversicherung übernimmt sie. Es geht also nicht um Geld der Krankenversicherung.

Wir hatten der AMMD 2014 einen Vorschlag für ausgeweitete CP gemacht, er ging ihr aber nicht weit genug. Ich habe kein Problem damit, dass ein Arzt sagt, „ich mache etwas, was nicht unmittelbar mit einem ärztlichen Akt zusammenhängt“. Mitunter gewähren Ärzte lange Konsultationen, leisten Lebenshilfe oder Ernährungshilfe. Für so etwas sind wir offen, meinen aber, dass Zuschläge dafür an Regeln in der Konvention gebunden sein müssen. Aber wahrscheinlich ist das fast nicht möglich.

Wenn das so ist – könnte dann ein allgemeiner Tiers-payant eine Etappe hin zu einer Grundversorgung sein, die die Kasse trägt, und Zusatzangeboten, also einer Zwei-Klassen-Medizin?

Man kann das so sehen, denn in der Praxis werden CP-Zuschläge für Angebote erhoben, für die offenbar ein Markt existiert. Das ist nicht unnormal. Es gehen auch Leute ins Ausland und lassen sich dort als Privatpatient behandeln. Das wirft die Frage nach dem Perimeter unserer öffentlichen Krankenversicherung auf. Diese Diskussion ist immer zu führen, und sie ist offen. Würden wir zum Beispiel die Kosten für Osteopathie übernehmen, wären wir, soweit ich es überblicke, die einzige öffentliche Kasse in Europa, die das macht. Dass der allgemeine Tiers-payant diese Entwicklung fördern würde, meine ich nicht. Aber die Tarifbindung hinge daran. Da in Luxemburg jeder Arzt automatisch und obligatorisch mit der CNS konventioniert wird, muss er sich an die Tarife halten, die in der Gebührenordnung stehen. Im Ausland ist das für Kassenärzte auch so, aber dort können sie über den Kassenvertrag hinaus noch etwas anbieten. Das geht bei unserer obligatorischen Konventionierung nicht. Mit einer Diskussion des allgemeinen Tiers-payant für die Ärzte könnte all das auf den Tisch kommen. Und damit die Frage, welche Einkommen die Ärzte mit den für sie geltenden Tarifen erzielen können.

AMMD-Präsident Alain Schmit beklagt, dass die CNS als einzige Kasse festlege, was der Arzt anbieten und abrechnen kann, und wünscht sich, dass eine „Autorität“ das macht, in der die AMMD gerne vertreten wäre.

Die CNS legt das nicht alleine fest. Unsere Rolle ist es, Konventionen mit den Leistungserbringern abzuschließen. Danach kommen die jeweiligen Gebührenordnungen. In der Kommission, die darüber entscheidet, sind die Leistungserbringer mit vertreten, wenn sie betroffen sind. Die AMMD ist ständiges Mitglied. Sie kann, wie auch die anderen Leistungserbringer, die Nomenklaturkommission anrufen, kann sagen, dass sie einen neuen Tarif eingeführt haben möchte. Was die CNS festlegt, ist die Erstattung an die Versicherten. An der Aufstellung der Gebührenordnungen sind wir stark beteiligt, aber entscheiden nicht allein darüber.

Was macht die CNS mit den 470 Millionen Euro an kumuliertem Überschuss? An Leistungsverbesserungen wurden bisher nur 25 Millionen ausgereicht. Rechnen Sie damit, dass das Polster schrumpft?

Wir sind abhängig von der Wirtschafts- und Beschäftigungsentwicklung. Ein Kostenfaktor werden die Krankenhausneubauten sein, die in rund fünf Jahren fertig sein sollen: Schon 2003 gab es hohe Überschüsse. Dann wurden das Hôpital de Kirchberg, das neue Ettelbrücker Spital und das Reha-Zentrum eingeweiht, die Überschüsse schrumpften schnell und bis 2008/2009 operierte die Kasse am untersten Limit. Dann kam obendrein die Krise. Neue Spitäler werden immer auch als Rationalisierungsmaßnahme verkauft, sie enthalten aber auch stets neue Potenziale im Angebot. Hinzu kommen die Alterung der Gesellschaft, die personalisierte Medizin, die entwickelt werden soll und wo wir erst am Anfang stehen, und es gibt regelrechte Defizite in der Informatisierung.

Falls der Ärzteverband von den Überschüssen etwas abhaben wollte, könnten Sie das verstehen?

Ja, und ich fände es nur fair, den Ärzten gerade jetzt etwas zu geben, wo ein großzügiger Kollektivvertrag für das nichtärztliche Personal in den Spitälern eingeführt wurde. Wir wollen es nur eher nicht mit der Gießkanne über allgemein erhöhte Tarife in der Gebührenordnung machen. Wir können uns zum Beispiel vorstellen, Geld für die Informatik in den Arztpraxen bereitzustellen oder bestimmte Gruppenpraxen zu unterstützen. Etwa solche von Allgemeinmedizinern, die verlängerte oder durchgehende Öffnungszeiten anbieten würden. Gemeinsam mit der AMMD haben wir schon Ende 2016 18 Millionen Euro innerhalb der Gebührenordnung umgeschichtet, um bestimmte Arztdisziplinen besser zu stellen. Ich hatte gehofft, mit der AMMD eine Paketlösung finden zu können. Spielraum ist da.

Könnte die CNS nicht nur die Kosten für vier weitere Magnetresonanz-Tomografen in den Spitälern übernehmen, sondern auch für MRT in Arztpraxen, wie das jetzt in der Diskussion ist?

MRT auch in Arztpraxen anbieten zu können, würde voraussetzen, dass die Regierung die Verordnung ändert, die MRT für Spitäler reserviert. Die Gesundheitsministerin hat gesagt, das komme nicht in Frage. Den Sprung von sieben auf elf Apparate in den Kliniken hielt die CNS für zu hoch. Außerdem wollten wir zusätzliche Apparate an Kriterien für „gute Praxis“ bei der Verschreibung und der Realisierung von MRT-Analysen binden. Das war unser Hauptanliegen, denn wenn es mehr Apparate gibt, werden die irgendwann voll ausgelastet. Nicht nur wegen des Bevölkerungszuwachses, sondern weil in der Medizin eine Ausweitung des Angebots erfahrungsgemäß eine wachsende Nachfrage auslöst. Das ist in diesem Sektor so! Was wir bezahlen und was wir erstatten würden, bliebe zu entscheiden.

Es sieht ja so aus, als ob der Markt sich gerade dort durchzusetzen beginnt, wo es um Innovationen in der Medizin geht, und vor allem außerhalb der Spitäler. Kann man das regulieren und wird die CNS den Patienten immer mehr erstatten können?

Das betrifft die für ein kleines Land essenzielle Frage, wie protektionistisch oder liberal unser System sein soll. Wir sind weit weg von einer Staatsmedizin, auch wenn das manchmal anders empfunden wird. Der Kompromiss bei der großen Krankenkassengesetzesreform 1992 lautete, innerhalb eines staatlich regulierten Systems eine liberale Medizin zuzulassen. Ob man das System reguliert bekäme, wurde damals nicht gesagt. Ich bin mir nicht mal sicher, ob der Spitalsektor reguliert wird: Durch das neue Spitalgesetz werden sich die Krankenhausfachdienste sauber regeln lassen, aber ob es die Innovation fördern oder eher hemmen wird, bleibt abzuwarten. Im Moment ist es so, dass die Reglementierung der Entwicklung hinterherläuft, die in der
Realität stattfindet. Ob sich das ändert, ist die große Frage.

Woran liegt es, dass die CNS noch immer nicht für Zahnimplantate aufkommt? Dass sie das soll, gelangte mit der Gesundheitsreform 2010 als Vorschrift ins Gesetz. Aber noch immer gibt es keinen Tarif dafür und damit nicht einmal eine kleine Kostenerstattung.

Darüber wurde diskutiert, der Sozialminister hat sich dafür eingesetzt und verschiedene Maßnahmen sind in Ausarbeitung. Das Problem hängt mit den längst überfälligen Reformen der uralten Gebührenordnungen für die Ärzte und für die Zahnärzte zusammen. Diese Reformen sind für mich, neben der Einführung einer einheitlichen Dokumentation in den Kliniken, damit transparenter wird, was sie leisten, die große Herausforderung.

Laut Regierungsprogramm sollte zumindest die neue Gebührenordnung für die Ärzte schon bis Ende 2014 fertig sein.

Wie dieses Ziel in den Koalitionsvertrag gelangte, kann ich nicht kommentieren. Was ich sagen kann, ist, dass sämtliche Gebührenordnungen überarbeitet werden mussten. Wir haben die der Kinesitherapeuten überarbeitet, die der freiberuflichen Krankenpfleger, die der Labors. Schon das war aufwändig, allein die Reform der Labor-Nomenklatur dauerte zwei Jahre. Nun sind wir mit der Nomenklaturkommission mit der Nomenklatur der Ärzte beschäftigt. Da stellte sich auch eine Frage der Methode: Übernimmt man eine Gebührenordnung aus dem Ausland ganz, oder inspiriert man sich nur daran, oder ändert man die ab, die es schon gibt? Entschieden wurde, die bestehende Nomenklatur nach und nach umzubauen, in Zusammenarbeit mit den Facharztgesellschaften und angefangen bei jenen Kapiteln, in denen es um Operationen geht und wo die größten Defizite bestehen. Die Geschichte wird zeigen, ob diese Entscheidung richtig war.

Generell kann man sagen: Es reicht nicht, nur neue Bezeichnungen für Behandlungen und Leistungen einzuführen. Das ist recht einfach, das kann man aus dem Ausland übernehmen. Man muss die Gebührenordnung aber auch aktuell halten, und vor allem entscheidet man über sie, in welcher Arztdisziplin welches Einkommen erzielt werden kann. Das ist nicht einfach! Und man muss schauen, wo man hin will mit dem System. Traditionell war es bei uns immer so, dass Routinetätigkeiten besser bezahlt wurden als speziellere. Nun aber heißt es immer wieder, viele Ärzte würden stark vom Erste-Klasse-Zuschlag in den Spitälern abhängen und wäre der Zuschlag fort, wären die Ärzte fort. Dem müsste die Gebührenordnung Rechnung tragen. Diskutiert wird auch, ob in der neuen Gebührenordnung der Zeitaufwand stärker berücksichtigt werden sollte. Das kann man tun, aber damit nähme der finanzielle Impakt natürlich zu. Bei den Zahnärzten, um auf Ihre Frage endlich zu antworten, stellt sich die Frage sinngemäß. Die Zahnärzte haben eine eigene Gebührenordnung. Neben CP-Zuschlägen erlaubt sie auch eine Tarifüberschreitung auf Basis eines Kostenvoranschlags. Mit ihrer Überarbeitung wird vielleicht 2019 oder 2020 begonnen werden können. Haben wir neue Gebührenordnungen, dürften sich die Diskussionen um CP-Zuschläge und auch den Tiers-payant généralisé entschärfen.

Seitens der AMMD hört man aber immer wieder, die Reform der Gebührenordnungen allein brächte es nicht. Als kleines Land, das Ärzte im Ausland rekrutieren muss, müsse Luxemburg konkurrenzfähige Einkommensbedingungen bieten. Dazu müssten auch „selektive Beteiligungen“ der Patienten gehören – so wie der Landarzt früher dem reichen Bauern viel in Rechnung stellte und den armen Knecht gratis behandelte.

Man kann sicher darüber diskutieren, ob es die Rolle der CNS ist, sich da einzumischen. Aber für mich bestand der Wert der Sozialversicherung immer darin, dass sie den Versicherten verbindliche Rechte auf Leistungen gab, dem reichen Bauern wie dem armen Knecht, dem Fabrikdirektor wie dem Fabrikarbeiter. Der Wert der Sozialversicherungen wird heute oft zerredet. Die Krankenversicherung haben wir mit der Reform 2010 bewahren können. Die Rentenreform ging 2012 manchen zu weit, anderen nicht weit genug, auf jeden Fall wurden Mechanismen eingeführt, um das System besser zu steuern. Ich habe kein Problem damit zu diskutieren, wie weit der Perimeter der Krankenversicherung reichen soll. Aber mit einer solchen Diskussion das Prinzip der allgemeinen Krankenversicherung zu untergraben, ginge mir zu weit.

Peter Feist
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