Palliativbetreuung

Hoffentlich pflegeversichert

d'Lëtzebuerger Land du 27.08.2009

Gäbe es eine Hitliste der politisch  brisantesten parlamentarischen Anfragen seit der Konstituierung der neuen Abgeordnetenkammer, dann wäre Mill Majerus einer der vordersten Plätze sicher. Der Newcomer in der CSV-Fraktion brachte Sozialminister Mars Di Bartolomeo (LSAP) am 13. August in einige Verlegenheit.

„Für die ambulante Pflege krebskranker Patienten in der Terminalphase stellt die Nationale Gesundheitskasse im Rahmen des neuen Gesetzes anscheinend weniger finanzielle Ressourcen zur Verfügung als für die Betreuung Schwerstpflegebedürftiger im Rahmen der Pflegeversicherung“, schrieb Majerus und fragte Di Bartolomeo lakonisch, ob er diese „Einschätzung der Dinge bestätigen“ könne.

Das wird der Minister wohl tun müssen. Seit am 1. Juli das Palliativgesetz in Kraft getreten ist, behaupten nicht nur die beiden mobilen Pflegedienste Hëllef doheem und Help – Doheem versuergt, dass für Sterbenskranke eine Zwei-Klassen-Versorgung existiere. Dass über die Pallitiav-Leistungen „noch diskutiert“ werden müsse, räumt die Gesundheitskasse CNS ohne Weiteres ein. Und ein Rundschreiben, das ihr Präsident Jean-Marie Feider am 29. Juni kurz vor Wirksamwerden der neuen Regeln zur Sterbebegleitung an die Pflegedienstleister richtete, ist nicht nur auf der Homepage der CNS öffentlich zugänglich, sondern erklärt ohne Umschweife, „la CNS fera la distinction entre les personnes bénéficiant des prestations de l’assurance dépendance au moment de l’ouverture du droit aux soins palliatifs et les autres“.

Ein Skandal? – Irgendwie schon. Immerhin hat das Palliativgesetz ausdrücklich ein „droit aux soins palliatifs“ geschaffen. Von Distinktion zwischen solchen und solchen Patienten sprach die damalige Regierung an keiner Stelle des von ihr im Juni 2006 vorgelegten Entwurfs zum Palliativgesetz. Sondern präzisierte in der Begründung sogar: „Il y a lieu de faire des soins palliatifs un droit individuel auquel doivent avoir équitablement accès, sans préjudice du strict respect de leur volonté, tous ceux qui peuvent en bénéficier.“ Um die „continuité des soins“ am Lebensende zu gewährleisten, sollten die Palliativleistungen sowohl aus der Kranken- als auch aus der Pflegeversicherung finanziert werden. Geld sollte dabei offenbar keine Rolle spielen: Noch am Vorabend des 19. Februar 2008, dem Tag der denkwürdigen – ersten – Abstimmung von Palliativgesetz und Euthanasievorschlag Err/Huss im Parlament, erklärte der damalige wie aktuelle Sozialminister Di Bartolomeo dem Tageblatt: „Wir schaffen eine neue Leistung, die kostet, was sie kostet.“

Tatsächlich? – „Wer schon anerkannt pflegebedürftig ist, wenn er Palliativleistungen zuerkannt erhält, ist besser dran als jemand, der als Palliativpatient anerkannt wird, ohne vorher etwas mit der Pflegeversicherung zu tun gehabt zu haben.“ So beschreiben Hëllef doheem und Help die aktuelle Lage. Noch günstiger sei es, aus der Pflegekasse Anspruch auf einen Mix aus Sach- und Geldleistungen zu haben: „Da kann man zukaufen, was fehlt.“

Wie der von der Regierung versprochene „gleichberechtigte Zugang“ zu den Palliativleistungen klingt das nicht. Dass dieser derzeit nur theoretisch nicht gegeben sei, weil es noch keine Antragsteller gäbe, kann ebenfalls nicht behauptet werden: Laut CNS wurden zwischen dem 1. Juli und Anfang dieser Woche rund 50 Palliativ-Anträge bewilligt.

Aber dass die Verantwortlichen der Sozialversicherung, bis hinauf zum Minister, womöglich angesichts der Wirtschaftskrise an Palliativ-Leistungen zu sparen beschlossen hätten, ist nicht wahrscheinlich. Zu vermuten ist vielmehr, dass sie noch nie recht wussten, worauf sie sich einließen mit dem Versprechen auf die „neue Leistung, die kostet, was sie kostet“.

Denn trotz des versprochenen positiven Rechts auf Palliativ-Versorgung enthielt nicht nur der Gesetzentwurf, den Mars Di Bartolomeo im Juni 2006 vorlegte, von Anfang an eine potenzielle Versorgungslücke. Im Frühjahr 2004, nur ein Vierteljahr vor den Wahlen, hatte bereits dessen liberaler Vorgänger Carlo Wagner einen Palliativ-Gesetzentwurf beim Parlament eingereicht. In diesem Text, den Di Bartolomeo anschließend überarbeiten ließ, stand dieselbe Bestimmung geschrieben: Aus der Pflegekasse sollten Palliativ-Patienten nur Hilfen bei den „actes essentielles de la vie“ (Waschen, Ankleiden, Nahrungsaufnahme etwa) sowie Hilfen bei der Hausarbeit bezahlt werden.

Das Leistungsspektrum der Pflegeversicherung reicht aber viel weiter. Auch die Finanzierung von Hilfsmitteln (wie eines Rollstuhls) und eines eventuell nötigen Umbaus der Wohnung kann darunter fallen. Ebenfalls bezahlt werden „Unterstützung“ und „Beratung“. Damit kann der Besuch einer Tagesstätte für Demenzkranke gemeint sein, aber auch eine Nachtwache, wie sie das Sozialministerium demnächst testweise mit Hëllef doheem einführen will. Unter bestimmten Bedingungen zahlt die Pflegekasse auch Geld – nicht zuletzt an pflegebedürftig gewordene Grenzpendler, aber auch an Einheimische, die sich zum Beispiel von einem Familienangehörigen pflegen lassen.

Weil die Einschränkung der Pflegeleistungen für Palliativ-Patienten nicht nur den Wechsel von einer CSV-DP- zu einer CSV-LSAP-Koalition überstand, sondern daran auch der über einjährige intensive Kulturkampf nichts änderte, der nach dem Mehrheitsvotum für den Euthanasie-Gesetzesvorschlag am 19. Februar 2008 der Palliativ-Betreuung nachgerade Gottes Segen erteilen wollte, sind die Leistungsunterschiede, die der CSV-Abgeordnete Majerus beklagt, kaum überraschend. Interessanter ist dann die Frage, wie sich zwischen Frühjahr 2004 und Frühjahr 2009 die Auffassung halten konnte, ein Palliativ-Patient käme beispielsweise ohne „Unterstützung“ aus, wenn darunter beispielsweise auch eine Nachtwache fallen kann.Dass darüber intensiv politisch diskutiert worden wäre, geht weder aus den parlamentarischen Unterlagen zu Wagners, noch zu Di Bartolomeos Gesetzentwurf hervor. Zu Letzterem fanden allerdings Hearings im parlamentarischen Sozialausschuss statt.

Ironischerweise bemängelte dort ausgerechnet die in der Öffentlichkeit vor allem als Euthanasie-Vorkämpferin bekannte Association pour le droit de mourir en dignité (ADMD) die fehlende fiche financière zum Gesetzentwurf, weil so „keine Garantie über das reelle Leistungsangebot“ bestehe. Die Vertreter von Help – Doheem versuergt meinten, Palliativpatienten benötigten unbedingt eine Betreuung auch nachts, und es seien Bereitschaftsdienste zu finanzieren. Hëllef doheem fand, abweichend von den Nomenklaturen für Gesundheits- und Pflegeleistungen, die eine Behandlung „à l’acte“ sowie pro Minute erstatten, müsste es für die Palliativ-Betreuung Tagespauschalen geben.

Konkrete Vorschläge zu solchen Tagespauschalen unterbreitete sowohl der CSV-DP- als auch später der CSV-LSAP-Regierung der Pflegedienstleisterverband Copas. Erst vor wenigen Monaten erinnerte die Copas in einem Schreiben die CNS erneut daran und wies dezent auf das baldige Inkrafttreten des Palliativ-Gesetzes hin.Dem Vernehmen nach sollen, wenn die CNS im Herbst über die Palliativ-Versorgung diskutieren lässt, vor allem die Copas-Vorschläge behandelt werden. Man könnte sich erstaunen, dass ein Organ wie die große, nach dem Einheitsstatut fu-sionierte Nationale Gesundheitskasse auf solche Ideen von außen angewiesen ist und nicht schon selber kreativ tätig wurde.

Aber zum einen ist die CNS in vielen strategischen Ressorts personell noch immer unterbesetzt. Möglicherweise kam man deshalb in den letzten Jahren nicht viel weiter, als vermeiden zu wollen, dass die Palliativ-Versorgung zu einem Fass ohne Boden würde. Noch Anfang 2008 war man in der CNS der Meinung, es komme vor allem darauf an, zwischen den beiden Sozialversicherungsbranchen die Palliativ-Kosten intelligent zu verteilen, damit die strukturell noch recht gut gestellte Pflegekasse ein bisschen, die fragile Krankenkasse dagegen möglichst gar nicht zusätzlich belastet würde.

Dass man sich den Copas-Ideen zuwendet, zeigt aber auch, dass es bei der Debatte um grundlegende politische Weichenstellungen vor allem im Pflegebereich geht. Denn weder Help noch Hëllef doheem behaupten, derzeit finanziell so schlecht gestellt zu sein, dass ihnen eine hochwertige Palliativ-Versorgung nicht möglich wäre. Abgesehen davon hat Hëllef doheem noch eine Zukunftsoption: Nachdem Carlo Wagners Gesetzentwurf in dessen Amtszeit nicht mehr zur Abstimmung kam, Hëllef doheem aber bereits eine „équipe pluridisciplinaire“ zur Palliativ-Versorgung aufgebaut hatte, schloss man im Juni 2004 eine Konvention mit dem Familienministerium ab. Deren Finanzrahmen ermöglichte es nicht nur, eine 24-Stunden-Betreuung von Palliativ-Patienten anzubieten, sondern auch verschiedene Massagen, Bewegungstherapien, psychologischen Beistand der Angehörigen und, wenn nötig, spirituelle Begleitung der Sterbenskranken – allesamt Leitungen, die weder die Kranken- noch die Pflegekasse so vorsahen. Dazu stellte die Konvention Tagespauschalen zur Verfügung.

Mit Wirksamwerden des Palliativgesetzes trat die Konvention außer Kraft, doch derzeit diskutiert Hëllef doheem mit dem Familienministerium ihre provisorische Reaktivierung, solange es keine „Nomenklatur“ für Palliativ-Leistungen gibt. 

An dieser Stelle ist es angebracht, wieder von dem frischgebackenen CSV-Abgeordneten Mill Majerus zu reden – vor seiner Wahl zum Volksvertreter Erster Regierungsrat im Familienministerium, dort 2004 Chef der Abteilung Troisième Âge und zuständig für die Erarbeitung der Konvention mit Hëllef dohem. Im zweiten Teil seiner parlamentarischen Anfrage stellt Majerus dem Sozialminister eine Reihe Suggestivfragen; will wissen, ob Di Bartolomeo nicht ebenfalls der Meinung sei, dass für diesen oder jenen Bedarf in der Palliativ-Versorgung die Sozialversicherung aufkommen müsse, und ob er „eine eigene Nomenklatur“ für die Palliativ-Versorgung einzuführen gedenke.

Diese Fragen reichen über sich selbst hinaus: Wer ein Recht auf Palliativ-Versorgung schafft, kann dafür nur die Sozialversicherung zuständig machen, sonst wären die Leistungen nicht einklagbar. Andererseits sind Forderungen der Pflegedienstleister nach Tagespauschalen beinahe so alt wie die Pflegeversicherung. Ähnlich alt sind Solidaritätsbekundungen aus dem Familienministerium und Vorwürfe, die Sozialversicherung stelle vor allem für die Pflege von Alten und Gebrechlichen nicht genügend Mittel bereit. Sogar auf Beamtenebene werden sie hin und wieder in aller Öffentlichkeit gemacht: Im Juni 2008 zum Beispiel klagte Serge Eberhard, Verwaltungsratschef des öffentlich-rechtlichen Heimbetreibers Servior bei der Vorstellung des Tätigkeitsberichts 2007 laut Luxemburger Wort (vom 4.6.2008), wie „absurd und menschenunwürdig“ es sei, „wenn der Zeitraum jedes Typs der Pflege von der ,assurance dépendance‘ genau bemessen ist“. Besser sei ein „Package-Modell, bei dem die Pflegeleistung als Ganzes bezahlt wird“. Eberhard war damals wie heute im Hauptberuf Direktionsrat 1. Klasse im Familienministerium.

Hinter den Kulissen der CNS heißt es, Tagespauschalen im Bereich Krankenkasse werde es wohl geben können. Ohnehin erhalten Ärzte und Kliniken für Palliativ-Patienten einen forfait journalier. Im Pflegebereich schließt die CNS die Pauschalen noch aus – und hier könnte es mit den Entscheidungen um die Palliativ-Betreuung zum Showdown im Kampf um die Definitionshoheit in Altenbetreuung und Pflege zwischen Sozial- und Familienministerium kommen. Fragt sich nur, ob es erneut zum Kulturkampf kommt.Den Sozialminister mag erleichtern, dass eine erweiterte Palliativ-Betreuung so teuer vielleicht nicht wird: Im Staatshaushalt für das laufende Jahr stehen für das Familienministerium 765 000 Euro für die „Participation de l’État aux frais de la prise en charge de personnes en fin de vie aussi bien au niveau du maintien au domicile qu‘en centres d‘accueil pour personnes en fin de vie“. 

Peter Feist
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