Todesdefinitionen

Schnell. Schnell?

d'Lëtzebuerger Land du 13.03.2008

„Das machen wir jetzt ganz schnell“, sagte Gesundheitsminister Mars Di Bartolomeo und nickte entschlossen. Soeben war die Pressekonferenz zu Ende gegangen, auf der die Nationale Ethikkommission ihr Gut­ach­ten über Le diagnostic de la mort en rapport avec le don d’organes vorgestellt hatte.

Ganz schnell? – Das wohl kaum. Denn die Überlegungen der Ethikkommission reichen ziemlich weit. Reformiert werden soll nicht nur jene fast 25 Jahre alte großherzogliche Verordnung, die festlegt, wie ein so genannter Hirntod diagnostiziert wird. Vielmehr geht es um eine systemische Neuorientierung.

Und schon um die vorgeschlagene neue Hirntod-Diagnoseprozedur tut sich Klärungsbedarf auf: Von der irreversibel erloschenen Gesamtfunktion von Großhirn, Kleinhirn und Hirnstamm wird nach den bisher geltenden Kriterien bei völliger Bewusstlosigkeit, dem Fehlen jeglicher Hirnstammreflexe – dem Pupillenreflex etwa – und bei Abwesenheit von spontaner Atmung gesprochen. Dabei soll es auch weiterhin bleiben, empfiehlt eine Arbeitsgruppe Mort cérébrale des Neuromedizinerverbands SLN der Ethikkommission in einem Zusatzgutachten. Zurzeit jedoch muss obligatorisch auch ein Nulllinien-EEG vorliegen, und es muss die Hirndurchblutung überprüft werden. „Le décès ne peut être déclaré que si ces cinq procédés ont tous été employés et que le résultat de chacun d’eux conclut à la mort du sujet“, hält die Verordnung fest. Nach Auffassung der SLN erlaube der Stand der Medizin, je nach konkret vorliegendem Fall auf eine der beiden Zusatzdia­gnostiken zu verzichten, gegebenenfalls sogar auf beide. Vorgenommen werden müssten sie nur, „si les tests cliniques de mort cérébrale ne sont pas réalisables ou insuffisament conclusifs“. In Frankreich verfahre man seit 1996 so, an dem damals erlassenen Dekret orientiert die SLN sich stark. 

In Deutschland dagegen machen die 1998 von der Bundesärztekammer veröffentlichten Richtlinien zur Feststellung des Hirntods zumindest eine solche „ergänzende Untersuchung“ zur Pflicht für den „Nachweis der Irreversibilität der klinischen Ausfallsymptome“. Ein Unterschied, der für den Nichtmediziner kaum zu durchschauen ist und beunruhigend klingen kann. Aber womöglich ist die deutsche Regelung ja aus politischen Gründen vorsichtiger als nötig verfasst, weil jenseits der Mosel in den Neunzigerjahren das Hirntodkriterium als solches für lange und heftige Diskussionen sorgte und bis heute nicht unumstritten ist? 

Mag sein. Das Problem aber ist: Wie hierzulande der Hirntod künftig festgestellt werden soll, ist dem Gutachten der Ethikkommission nirgendwo zu entnehmen, obwohl sie sich für den Vorschlag der SNL ausspricht. Und nur auf Anfrage bei der Ethikkommission sind die Überlegungen der Neuromediziner erhältlich. Der Tod sei als ein „processus“ zu verstehen, heißt es zur Begründung der „nuances apportées“. Diese würden „le libre choix des examens complémentaires les plus adaptés à la situation particulière du patient“ erlauben und zu einer „responsabilité accrue des sociétés savantes par rapport à des critères justes“ führen.

Gegenüber im Memorial veröffentlichten Kriterien ist die Vertrauensfrage der „sociétés savantes“ an die Wissensgesellschaft nicht unbedingt ein Fortschritt an Transparenz. Aber ganz allgemein entsteht der Eindruck, dass zu viel an kommunikativer Offensive bei der Reform der Organspenderegeln gar nicht gewollt ist. Mag der Ethikkommissionsvorsitzende Jean-Paul Harpes das in der Bevölkerung bestehende „Misstrauen“ gegenüber einer Organentnahme auch bedauern, die Kommission sich einen „consensus aussi large que possible“ im Lande wünschen und „mittelfristig“ sogar eine regelrechte Organspendekultur. An der Universität, in Schulen, Kirchen, den Parteien und in den Medien müsse das Thema Organspende diskutiert werden.

Vielleicht kommt es den Beteiligten, allen voran dem Gesundheitsminister, mittlerweile ja politisch reichlich verwegen vor, nur drei Wochen nach dem Euthanasie-Votum der Abgeordnetenkammer, Todesdefinitionen abändern lassen zu wollen. Überdies sind in wichtigen Hinsichten die Ethikkommission und der Minister derzeit nicht einer Meinung.

Sehr grundsätzliche Fragen wirft auf, dass neben für hirntot erklärten Spendern künftig auch auf Non-Heart-Beating Donors (NHBD) zurückgegriffen werden soll. Das ist weltweit seit den Neunzigerjahren immer häufiger der Fall wegen des wachsenden Mangels an Spenderorganen. In Europa werden die NHBD nach der 1995 aufgestellten Klassifikation von Maastricht in vier Kategorien unterschieden. Kategorie 1 umfasst Patienten, deren Herzstillstand bereits vor Ankunft im Krankenhaus eintrat (dead on arrival), Kategorie 2 Notfallpatienten, die unter Reanimation in die Klinik gebracht werden, bei denen die Reanimation jedoch versagt. Unter Kategorie 3 fallen Intensivpatienten mit extrem schlechter Prognose, die einen Herzstillstand „erwarten“ (awaiting cardiac arrest). Bei ihnen werden die lebenserhaltenden Maßnahmen abgestellt und eine Zeitlang der Eintritt eines Hirntods abgewartet. In Kategorie 4 schließlich werden Patienten rubriziert, die während oder kurz nach der Hirntoddiagnose einen Herzstillstand erleiden. Nach Auffassung der Ethikkommission könnte der Rückgriff auf NHBD der Kategorien 1, 2 und 4 erfolgen; die Freigabe der Kategorie 3 wäre nach Meinung der Kommission „verfrüht“.

Dass Patienten, die nicht mehr reanimiert werden können, zu ethischen Betrachtungen Anlass geben, liegt weniger an ihrem persönlichen Fall. Der wirft eher medizinisch-technische Probleme auf, da die Organe, die entnommen werden sollen, eventuell zu lange undurchblutet geblieben sind. Mit Spendern der Kategorien 1, 2 und 4 findet vielmehr ein noch stärkerer Wettlauf mit der Zeit statt als mit Hirntoten, deren Herz-Lungen-Funktionen nach der Hirntod-Diagnose mit maschineller Hilfe bis zur Organentnahme weiter aufrecht erhalten werden. Und vor allem, wenn es darum geht, die Angehörigen zu benachrichtigen, bleibt nur wenig Zeit, sollen einem nicht mehr reanimierbaren Patienten Organe entnommen werden.

Während die Ethikkommission dafür plädiert, künftig vor jeder Organentnahme die Angehörigen um ihre Zustimmung zu fragen, erklärte Mars Di Bartolomeo am Dienstag, „nicht hinter die geltende Regel zurückfallen“ zu wollen. Laut Transplantationsgesetz von 1982 gilt die so genannte Widerspruchsregelung, nach der jeder als Organspender dienen kann, der dem zu Lebzeiten nicht widersprochen hat. In der Praxis jedoch wird die Familie befragt – ob eher als Zeugen für den mutmaßlichen Willen ihres Angehörigen, oder um ihre Einwilligung zur Spende zu geben, scheint nicht einheitlich gehandhabt zu werden. 

Doch wenn die Annahme der Ethikkommission stimmt, dass eine öffentliche Bereitschaft zur Organspendereform in Richtung NHBD schwer zu haben sei ohne eine grundsätzliche Konsultation der Angehörigen, dann könnte es zunächst doch bei einer erneuerten Hirntod-Diagnostik bleiben. Denn für eine Festschreibung der Konsultationspflicht müsste das Transplantationsgesetz geändert werden. Dafür aber mochte der Gesundheitsminister sich am Dienstag, bei aller vorgetragenen Entschlossenheit, nicht begeistern.Denn welche Schnittmengen eine tiefgründige Transplantations-Debatte mit einer Euthanasie-Debatte hätte, die demnächst wieder aufleben dürfte, zeigt sich an der NHBD-Spenderkategorie 3, auf deren Freigabe die Ethikkommission zunächst lieber verzichten will: Patienten mit „extrem schlechter Prognose“ die Lebenserhaltung abzuschalten, kann ein Verzicht auf ein „acharnement thérapeutique“ sein, der schon 1998 im Krankenhausgesetz für zulässig erklärt wurde. Zum Zwecke der Organspende aber ginge es nicht um das unnütze Hinauszögern des Todeseintritts, sondern darum, die Interessen eines schwer Kranken gegen die auf den Wartelisten von Eurotransplant Eingetragenen abzuwägen. Am Ende könnte jemand behaupten, das fiele leichter in einer Gesellschaft, die sich schon auf Euthanasie geeinigt hat. 

 

Peter Feist
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