Seit 2017 fordern Sozialverbände eine medizinische Grundversorgung für alle. Denn die CNS erreicht nicht jeden. Die Regierung hat sich vorgenommen, etwas zu tun, sagt aber noch nicht, was

Ohne Adresse? Ganz schlecht.

Ein Arzt von Médecins du Monde mit einem Patienten bei einer Sprechstunde in Luxemburg-Stadt
Photo: Sven Becker
d'Lëtzebuerger Land du 24.01.2020

Médecins du Monde ist eine internationale Organisation, die seit 2014 auch in Luxemburg aktiv ist. Hier bieten 97 Freiwillige, darunter Ärztinnen, Krankenpfleger und Psychologinnen, aber auch nicht-medizinische Begleiter, Übersetzerinnen und Sozialarbeiter Menschen, die durch das Netz der Krankenversicherung fallen, eine Basisgesundheitsversorgung. 2018 versorgte Médecins du Monde 815 Personen. Zwischen 2016 und 2018 waren es fast 1 800. Die Zahl der Konsultationen verdoppelte sich in der Zeit nahezu von 1 251 auf 2 358.

Ein Beispiel der Patienten, die sie betreut, gibt die Organisation in ihrem Jahresbericht 2018: eine Familie aus Albanien, deren Asylantrag abgelehnt wurde. In Luxemburg war ihr Kind zur Welt gekommen. Die Mutter berichtete:

„Mein zweijähriger Sohn wurde krank, ich ging zu unserem Kinderarzt, der mir sagte, mein Sohn habe nichts Schlimmes und ich könne wieder nach Hause gehen. Eine Woche später hatte sein Zustand sich verschlimmert: vierzig Grad Fieber und rote Flecken am ganzen Körper. Ich ging sofort in das Krankenhaus, in dem mein Sohn zur Welt gekommen war. Was für eine Überraschung, als die Dame am Empfang mir sagte, ich hätte keinen Krankenversicherungsschutz mehr! Ich verstand nichts, ich war nur eine Woche zuvor beim Kinderarzt gewesen, und der hatte nichts über meine Sozialversicherung gesagt.“

Wie genau sich das verhielt mit dem kleinen Patienten und seinen Eltern, gibt der Jahresbericht nicht wieder. Doch die kurze Beschreibung deutet auf die Untiefen hin, die in Luxemburg existieren, obwohl das Land den höchsten Deckungsgrad für Gesundheitskosten im Vergleich der OECD-Staaten hat. Hierzulande geborene Kinder haben laut Artikel 1, Absatz 1, Punkt 13 des Sozialversicherungsgesetzbuchs ein Recht auf Krankenversicherungsschutz. Sind unter 18-Jährige nicht über ihre Eltern versichert, zahlt laut Artikel 32 der Staat die Beiträge zur CNS für sie. Vermutlich waren die Eltern, die Médecins du Monde erwähnt, CNS-versichert: Für Asylsuchende übernimmt das Office national de l’accueil (Ona) die Zahlung der Kassenbeiträge für die Dauer der Prozedur, in der über den Asylantrag entschieden wird. Wird der Antrag abgelehnt, zahlt das Ona weiter – vorausgesetzt, die Betreffenden stellen sich dort einmal monatlich vor. Was in dem zitierten Beispiel vielleicht unterblieb. Dann kann das Ona die Krankenversicherung beenden. Danach bleibt nur der Gang zu einem Arzt der Sanitätsinspektion im Gesundheitsamt oder zu den Médecins du Monde. Die bieten in Luxemburg-Stadt und Esch/Alzette stundenweise Konsultationen an. Sie verfügen auch über Verbindungen ins CHL, die Zithaklinik und ins Escher Stadtkrankenhaus. Auf Pressekonferenzen, die Médecins du Monde in Abständen gibt, heißt es immer wieder, „unsere Wartezimmer werden nicht leerer“.

... und sei es auf der Straße

2017 startete Médecins du Monde die Kampagne Focus Luxembourg für eine „Couverture sanitaire universelle“. Jede in Luxemburg lebende Person sollte Anspruch auf eine „Primärversorgung“ haben. Der Zugang dazu sollte nicht davon abhängen, ob jemand hier einen Wohnsitz hat, sondern allen gewährt werden, die in Luxemburg leben. Und sei es auf der Straße.

Einen Wohnsitz zu haben, oder eher: eine Adresse, ist von kapitaler Wichtigkeit für einen Krankenversicherungsschutz. Es kann nicht behauptet werden, dass in Luxemburg nichts getan würde für Menschen, für die die klassischen Zugangswege zur CNS nicht in Frage kommen. Versucht wird dann, sie der CNS als freiwillig Versicherte anzuschließen – irgendwie. Doch was bei Flüchtlingen und Asylsuchenden dadurch erleichtert wird, dass sie sich zunächst in einem Heim für neu in Luxemburg Angekommene aufhalten, damit eine Wohnanschrift haben, und auch im Laufe der Anerkennungsprozedur nicht ohne eine Adresse sind, ist bei ohne Obdach in Luxemburg Lebenden viel weniger selbstverständlich.

Von der ASBL Caritas Accueil et Solidarité wird zum Beispiel von einem vielleicht fünfzig Jahre alten EU-Ausländer berichtet, der in der Wanteraktioun betreut wird. Er lebe seit zwei oder drei Jahren in Luxemburg, habe noch nie über eine Adresse verfügt. Er sei psychisch krank, benötige eine leichte Behandlung und Medikamente. Um eine Adresse zu bekommen, müsste er fünf Jahre im Land sein. 

Wer als EU- oder Efta-Ausländer fünf Jahre in Luxemburg gelebt hat, erhält eine permanente Aufenthaltsgenehmigung. Für Drittstaatler sind die Regeln komplizierter und führen zunächst zu einer zeitweiligen Aufenthaltserlaubnis. Obdachlose mit Dauer-Aufenthaltsgenehmigung (sowie obdachlose Luxemburger) erhalten Zugang zum Centre Ulysse der Caritas, aber nur sie. Dann kann die Adresse des Ulysse als ins Melderegister einzutragener Wohnsitz angegeben werden. Das ist vorteilhaft: Mit einer Wohnsitzadresse kann nicht nur der Beitritt zur Sozialversicherung beantragt werden, sondern auch Sozialhilfe oder das Révis. Wer keine fünf Jahre in Luxemburg nachweisen kann, wird nicht im Centre Ulysse aufgenommen. Diese Menschen werden von Streetworkern betreut und schlafen zum Beispiel im Abrisud in Esch/Alzette. Dort bezahlt man für den Schlafplatz nichts, im Centre Ulysse muss ein Unkostenbeitrag entrichtet werden.

Die Sache mit der Referenzadresse

Wer keine Wohnsitzadresse hat, sie verloren hat oder nur eine zeitweilige Aufenthaltserlaubnis besitzt, kann eine „Referenzadresse“ erhalten – zum Beispiel die Adresse des lokal zuständigen Sozialamts. Ein Antrag auf das Révis kann mit Referenzadresse nicht gestellt werden, aber einer auf freiwillige Versicherung bei der CNS, für die das Sozialamt zahlen würde. Nach drei Monaten Karenzzeit besteht Anspruch auf Leistungen der CNS. Familienministerin Corinne Cahen (DP) und Sozialminister Romain Schneider (LSAP) gaben 2018 auf eine parlamentarische Anfrage hin an, dass zum damaligen Zeitpunkt 355 EU-Ausländer und 125 Drittstaatler „sans adresse légale“, aber mit Referenzadresse registriert waren. Sie dürften auch CNS-versichert gewesen sein.

So ausgeklügelt der Ansatz, möglichst jedem zur CNS-Mitgliedschaft zu verhelfen, auch scheint – er wird nicht allen gerecht. Eine Referenzadresse ist mit der Forderung verbunden, sich regelmäßig beim Sozialamt vorzustellen. Psychisch Kranke tun das nicht unbedingt oder nur mit Hilfe von außen. Die drei Monate Karenzzeit, der bei der CNS neu freiwillig Versicherte unterliegen, können ebenfalls ein Problem bereiten, weil in der Zeit kein Leistungsanspruch besteht. Für Flüchtlinge und Asylsuchende sind die Schwierigkeiten überdies häufig nicht zu Ende, wenn die Karenzzeit absolviert ist: Während der Anerkennungsprozedur sind sie sechs Monate lang vom Arbeitsmarkt ausgeschlossen. Ohne eigenes Einkommen aber – ein Zustand, der auch nach der Zulassung zum Arbeitsmarkt fortdauern kann –, bleiben sie auf die 25 Euro Tagegeld angewiesen, die das Ona bereitstellt. Kann daraus die Eigenbeteiligung für Arzthonorare (zwölf Prozent) oder andere Gesundheitsleistungen (33 Prozent beim Physiotherapeuten zum Beispiel) nicht bestritten werden, müssen die Betreffenden beim Ona um eine Extra-Zuwendung bitten.

Dubliné? Zum Sanitätsarzt

Noch anders ist die Situation der so genannten „demandeurs dublinés“, für deren Antrag auf Asyl oder das Flüchtlingsstatut nach den Dublin-II-Regeln Luxemburg nicht zuständig ist. Sie warten in der Unterkunft für Neuankömmlinge auf dem Kirchberg auf ihre Abschiebung in das für sie zutreffende „Dublin-Land“. Weil das Luxemburg nicht ist, wird auch nicht versucht, diese Menschen in die CNS zu bekommen. Ihnen bleibt in der Zeit bis zur Abschiebung allein der Gang zur Sanitätsinspektion oder zu den Médecins du Monde.

Wer seine Referenzadresse einbüßt, und das kann auch Luxemburgern geschehen, ist ebenfalls schlecht dran: Die Caritas etwa zahlt von ihr Betreuten in solchen Fällen die CNS-Beiträge drei Monate lang weiter. Was dann? Von Caritas Accueil et Solidarité wird erklärt, Menschen, die irgendwie doch durch das Netz der Krankenversicherung fallen, würden ihr jeden Winter um die hundert bekannt. Vor allem seien das psychisch kranke und drogenabhängige Obdachlose.

Médecins du Monde hatte in der Kampagne 2017 auf im Ausland bestehende Regelungen verwiesen. In Frankreich zum Beispiel besteht eine Aide médicale de l’État (AME), über die Ausländer „en situation irrégulaire“ jeweils für ein Jahr Zugang zu Gesundheitsleistungen erhalten. Inwiefern sich die AME von den in Luxemburg bestehenden Ausnahmeregeln unterscheidet, scheint aber nicht so klar: Die AME verlangt eine „résidence stable“ von mindestens drei Monaten in Frankreich und setzt voraus, dass Antragsteller über gewisse finanzielle Ressourcen verfügen.

In Belgien wiederum kann die Aide médicale urgente (AMU) illegal im Land lebenden Ausländern und bestimmten EU-Bürgern (Studenten, Arbeitsuchenden und beruflich nicht Aktiven) sowie ihren Familienmitgliedern gewährt werden. Sie ist Teil der Sozialhilfe, muss beim jeweils zuständigen Sozialamt beantragt werden, welches den konkreten Fall durchsieht. Was offenbar keinem generellen und unbürokratischen Anspruch auf eine Grundversorgung entspricht.

Welche Schwierigkeiten sich ergeben können, wenn Gesundheitsversorgung nur über bürokratische Hürden zu haben ist – und seien sie niedrig –, verdeutlicht ein anderes Beispiel, von dem Caritas Accueil et Solidarité zu berichten weiß: Ein Kapverdianer, der im Alter von zwei Jahren nach Luxemburg kam und hier die Schule besuchte, ging mit Anfang zwanzig nach Kapverde zurück. Nach familiären Problemen dort ging er wieder nach Luxemburg, hatte aber jene zwei Jahre verstreciehn lassen, nach denen für Ausländer bei Abwesenheit die permanente Aufenthaltsgenehmigung erlischt. Die Caritas fragte im Familienministerium an, ob er ausnahmsweise im Centre Ulysee aufgenommen werden könne. Das Ministerium antwortete, dazu müsse er Motivation zeigen, zu Terminen erscheinen und dergleichen. Das war zu viel verlangt von dem psychisch erkrankten jungen Mann. Er lebte ein Jahr auf der Straße, wurde von Streetworkern und Médecins du Monde ein wenig versorgt und verließ Luxemburg wieder Richtung Kapverdische Inseln.

Als Schwarzarbeiter in die Sécu?

Sogar wer berufstätig ist, kann in Luxemburg ohne Krankenversicherung sein. Nach Schätzungen der Caritas waren ein Viertel bis ein Drittel der 150 im vergangenen Jahr im Rahmen der Wanteraktioun Betreuten Schwarzarbeiter. Im Prinzip kann auch ein Schwarzarbeiter beim Centre commun de la sécurité sociale angemeldet werden; ihn dort abzuweisen, würde bedeuten, Schwarzarbeit Vorschub zu leisten. Eine Aufnahme in die Sozialversicherung erfordert jedoch die Zustimmung des Arbeitgebers und dass dieser den Arbeitgeberanteil der Kassenbeiträge trüge. Womit eine Schwarzarbeit keine mehr wäre. Meldet ein Schwarzarbeiter sich ohne Zustimmung des Arbeitgebers bei der Sozialversicherung, beginnt die über das Arbeitsverhältnis zu ermitteln – was dem Arbeitgeber ein Strafverfahren eintragen kann und den Schwarzarbeiter mit hoher Wahrscheinlichkeit den Job kostet, statt ihm zu einer nachträglichen Krankenversicherung zu verhelfen.

Demnach besteht eine Basisgesundheitsversorgung in durchaus zahlreichen Fällen nicht. Auch Haftentlassene sind zunächst ohne Krankenversicherung, benötigen eine Adresse, vielleicht Sozialhilfe, besser noch eine Arbeit. Sich illegal in Luxemburg aufhaltende Prostituierte sind eine weitere Gruppe besonders gefährdeter Menschen. Dass die Gesundheitsversorgung Lücken hat, bringt Luxemburg in Widerspruch zu internationalen Verpflichtungen. Die Weltgesundheitsorganisation erklärte 1948 die Gesundheit zu einem Grundrecht für jeden Menschen. Die Vollversammlung der Vereinten Nationen nahm 2012 eine Resolution an, in der die Bedeutung einer Couverture sanitaire universelle betont wird. Punkt 19 der Resolution „souligne qu’il appartient aux gouvernements de protéger contre les risques financiers les personnes qui n’ont pas de moyens suffisants et leur donner accès aux installations sanitaires, sans discrimination“.

Dem wird die Realität hierzulande vermutlich nicht gerecht. Krankenhäuser versorgen lebensbedrohliche Notfälle; es nicht zu tun, wäre unterlassene Hilfeleistung. Doch sowohl Krankenhausdirektionen wie auch Sozialdienste sagen, in weniger dringenden Fällen könne das „problematisch“ sein ohne Krankenversicherung oder ohne genug Geld, um für eine Behandlung aus der eigenen Tasche zu bezahlen.

Die Probleme nehmen zu

Und offenbar nehmen die problematischen Fälle zu. Im Gesundheitsministerium existiert ein Budget für Notlagen. Es wurde schon unter LSAP-Minister Benny Berg eingerichtet und trägt im Staatshaushalt den langen Namen „Traitement des maladies sociales et d’autres affections; prise en charge des frais d’hospitalisation et frais de traitement des personnes indigentes: subside“. Seine Dotation wird von Jahr zu Jahr erhöht, und dennoch muss immer wieder noch zusätzliches Geld bereitgestellt werden. 2016 waren 850 000 Euro eingeplant, benötigt wurden am Ende 1,3 Millionen. 2017 waren 975 000 Euro vorgesehen, weitere 660 000 Euro musste das Gesundheitsministerium beim Finanzministerium anfragen. 2018 standen 1,05 Millionen im Staatshaushalt, ausgegeben wurden schließlich 1,87 Millionen. Für dieses Jahr sind 2,14 Millionen Euro veranschlagt. Der Mehrjahreshaushalt geht davon aus, dass die Dotation des Budgetpostens bis 2023 auf 2,26 Millionen Euro steigt. Ob mehr benötigt werden könnte, weiß natürlich heute niemand.

Vom Gesundheitsministerium wird dazu erklärt, die Ausgaben wüchsen, „weil die Zahl der Personen, die keine Krankenversicherung haben und/oder in der Prekarität leben, zunimmt“. Wofür „der Fonds“ – so nennen ihn Sozialverbände – aufkommt, kann das Ministerium aus Zeitgründen nicht aufschlüsseln. Mitgeteilt wird nur, es handle sich einerseits um „die Übernahme von 80 Prozent der Krankenhauskosten und Arzthonorare sowie sämtlicher Medikamentenkosten für Menschen in sozial fragiler Situation (Obdachlosigkeit, ohne Zugehörigkeit zur CNS“. Zweitens „für Bezieher des Tiers payant social um die Rückerstattung von Leistungen, für die die CNS nicht aufkommt und die auch die Sozialämter nicht tragen“. Drittens um „Rückerstattung vorab bezahlter Leistungen verschiedener Gesundheitsorganisationen“ und viertens „die Kostenerstattung an die CNS für Palliativmedizin für Personen, die nicht über die CNS versichert sind“.

Jeder Antrag werde zunächst von der Abteilung für Sozialmedizin im Gesundheitsamt durchgesehen. Sie macht anschließend dem Minister einen Vorschlag „für die Übernahme von 80 Prozent der Kosten“. Nach Entscheidung des Ministers – vor zwei Jahren unterstrich die damalige Ministerin Lydia Mutsch, „diese Entscheidungen treffe ich“, also kein Beamter – löst die Abteilung Finanzen des Ministeriums die Zahlung aus.

Dass nur 80 Prozent der Kosten für Spitäler und Ärzte übernommen werden, führt bei diesen zu einem Verlust. Laut Gesundheitsministerium trägt die verbleibenden 20 Prozent „niemand“. Was in der Praxis anscheinend keine großen Probleme verursacht, aber wiederum nicht so aussieht wie ein Teil einer umfassenden Lösung. Lydia Mutsch hatte im Herbst 2017 erklärt, es würde vermieden, für das Sozialmedizin-Budget „Reklame zu machen, denn wir wollen diese Möglichkeit nicht als eine zweite Krankenkasse verstanden wissen, auf die man ein Recht hätte“.

Doch weil die Rechte, die von der regulären Kasse gewährt werden können, offenbar nicht in allen Fällenn reichen, schrieben ein gutes Jahr später DP, LSAP und Grüne bei der Neuauflage ihrer Regierungskoalition in deren Programm: „Le principe de l’assurance obligatoire garantit un accès égal et solidaire aux prestations de l’assurance maladie-maternité. Pour assurer l’accès aux soins de santé de base aux personnes particulièrement vulnérables vivant au sein de notre société et sans affiliation obligatoire, les moyens existants seront utilisés de manière la plus adaptée. Cette prise en charge médicale sera à charge du budget de l’État.“

Romain, nicht Etienne Schneider

Was darunter zu verstehen sein soll, wurde bisher noch nicht erläutert. Gemeint ist offensichtlich nicht nur das Sozialmedizin-Budget im Gesundheitsministerium, denn in der Villa Louvigny erklärt man sich für diesen Punkt im Koalitionsvertrag nicht zuständig: Der stehe im Kapitel Sozialversicherung und sei Sache des Sozialministers. Was durchaus erstaunt, denn der Sozialminister kümmert sich gewöhnlich um alles, was zu Lasten der Sozialversicherung geht, aber nicht um medizinische Leistungen, die die Staatskasse trägt. Auf eine schriftliche Anfrage des Land, wie dieses politische Vorhaben zu verstehen ist und wie es um seine Realisierung steht, antwortete das Sozialministerium nicht.

Vonseiten der Akteure im Sozialbereich aber ist der Druck gewachsen: Nicht Médecins du Monde allein, sondern insgesamt 15 Organisationen forderten auf einer gemeinsamen Pressekonferenz am 11. Dezember 2018 die Einführung einer Couverture sanitaire universelle – am selben Tag, als Xavier Bettel im Parlament seine Regierungserklärung als neu-alter Premier hielt. Während der Koalitionsgespräche dürften die 15 Organisationen – vom Comité de surveillance du Sida über Médecins du monde und die Luxemburger Sektion von Ärzte ohne Grenzen bis hin zur Croix-rouge – sich aber eingebracht haben.

„Le Luxembourg a les moyens de soigner tout le monde“, erklärten sie vor 13 Monaten unumwunden.

Peter Feist
© 2020 d’Lëtzebuerger Land