Ein Radiologe will vor Gericht die Zulassung von MRT-Analysen in Arztpraxen erreichen. Das „IRM-Angebot“ wüchse dann. Aber würde die Allgemeinversicherung CNS für so viel Markt zahlen?

Freie Magnetresonanz

MRT-Analyse an einer Patientin im Hôpital de Kirchberg
Foto: Sven Becker
d'Lëtzebuerger Land vom 05.01.2018

„Da machen wir mal eine MRT“, sagt der Hausarzt seinem Patienten, weil bei dem ein vor acht Monaten verstauchter Fuß noch immer geschwollen ist und schmerzt. Und rät: „Versuchen Sie es mal in Esch oder Niederkorn, da kommt man manchmal schneller dran als in anderen Kliniken.“ Eine noch bessere Adresse könne das Krankenhaus der Barmherzigen Brüder in Trier sein: „Mit etwas Glück kriegen Sie dort einen Termin für nächste Woche.“ Nach Belgien zu gehen, sei auch keine schlechte Idee.

So schlagen in Luxemburg Krankenversicherte, die eine mit MRT abgekürzte Magnet-Resonanztomografie benötigen – im Volksmund IRM für Imagerie par résonance magnétique –, sich durch das Angebot nicht nur heiheem, sondern auch auf dem europäischen Markt, der nicht weit weg liegt. Denn sogar die Gesundheitsministerin hat Ende November im Parlament eingeräumt, dass man auf einen MRT-Termin in einem Luxemburger Spital sechs Wochen bis sechs Monate warten muss. Es sei denn, die Untersuchung ist „dringend“. Doch in den Wochen zuvor war im RTL-Fernsehen von Fällen die Rede, die dringend waren und mit denen die Patienten dennoch lange warten mussten. Und am 25. Oktober hatte Martine Goergen, Medizinische Direktorin des CHL, erklärt, auch wenn auf einer MRT-Verschreibung „dringend“ steht, „muss man sich als Patient selber dahinterklemmen“, um aus der Masse der Terminsuchenden hervorzustechen. Offenbar sogar, wenn das Gehirn untersucht werden soll, weil Verdacht auf eine Multiple Sklerose im Vorstadium besteht.

Das ist skandalös. Dabei ist in den sieben Spitälern, in denen je ein MRT-Apparat steht, die Technik wochentags lange im Einsatz. Auch für ambulante Patienten, die rund 90 Prozent aller MRT-Untersuchungen auf sich vereinen. In Esch, in Niederkorn und am Hôpital de Kirchberg brummen die Maschinen, die ein starkes Magnetfeld erzeugen, das im Körperinnern Bilder entstehen lässt, montags bis freitags zwischen sieben und 21.30 Uhr. Am CHL Centre und in der Eicher Klinik des CHL montags bis donnerstags ebenfalls in diesem Zeitraum und freitags von sieben bis 19 Uhr, im Ettelbrücker Krankenhaus montags bis freitags von sieben bis 19.30 Uhr. Die Öffnungszeiten sind seit 2015 so, weil die Wartezeiten schon damals lang waren.

Anscheinend aber ist das MRT-Angebot im Land einfach zu klein. 2015 lag es deutlich unter dem Durchschnitt der OECD-Staaten (siehe „Schwere Technik“). 2005 war es mit elf Apparaten pro Million Einwohner zwar kleiner als heute, lag aber über dem damaligen OECD-Schnitt von 9,8 Apparaten pro Million, der sich seitdem mehr als verdoppelt und Luxemburg abgehängt hat. „MRT-Untersuchungen nehmen zu, weil es immer mehr medizinische Indikationen dafür gibt“, sagt Rémy Demuth, Präsident der Fachgesellschaft der Luxemburger Radiologen. „Das ist der Fortschritt, so wie fast jeder heute ein Smartphone hat und kaum einer mehr ein Handy.“

Dass die MRT-Ausrüstung in Luxemburg viel genutzt wird, sieht man an den Zahlen der OECD auch (siehe: „Viel genutzt“). Nur in sechs OECD-Ländern ist die Technik noch stärker als hier im Einsatz, während in immerhin 18 Ländern pro Kopf mehr Apparate stehen als hier. Vielleicht sogar in 19, denn die Ausstattung Belgiens sieht nur auf den ersten Blick schlechter aus als die Luxemburgs: Anlagen, die nicht in Spitälern stehen, zählt Belgien nicht mit. In Luxemburg stehen alle in Spitälern. Das ist seit 1993 ausdrücklich Vorschrift.

Ein Vierteljahrhundert später könnte sie womöglich fallen. Der Radiologe Renzo Del Fabro ist entschlossen, wie er dem Land erklärt, vor dem Verwaltungsgericht gegen die Entscheidung zu klagen, die Gesundheitsministerin Lydia Mutsch (LSAP) ihm am 27. Dezember zukommen ließ. Del Fabro und noch einige andere Ärzte wollen im Ban de Gasperich ein „Ärztehaus“ eröffnen. Entstehen dort in den nächsten Jahren rund 25 000 Arbeitsplätze und Wohnungen für bis zu 7 000 Einwohner, sei das Bedarf genug für „ein Centre médical, das mehrere Fachdisziplinen unter einem Dach anbieten würde“. Darunter auch eine radiologische Praxis mit einem MRT-Apparat, schwebt Renzo Del Fabro vor, aber auch Flavio Becca, dem der private Teil des Ban de Gasperich gehört und der als Projektentwickler gern ein solches Ärztehaus dort sähe. „Wenn in Gasperich Unternehmen wie PWC, Atoz und Banken ansässig sind, werden die nicht wollen, dass ihre Leute lange auf eine MRT warten müssen“, ist Radiologe Del Fabro sich sicher.

Lydia Mutsch aber lehnte ab: Die großherzogliche Verordnung von 1993, die MRT für die Spitäler reserviert, werde nicht geändert. Denn es könne sein, schrieb sie unter anderem, dass ein Patient neben einer MRT noch weitere radiologische Untersuchungen benötigt. Sie alle gebündelt in Spitälern anzubieten, entspreche „dem Prinzip der guten Praxis“. Lasse man MRT auch außerhalb von Spitälern zu, könnten die Radiologen noch andere Diagnose-Apparate installieren und nutzen, wie CT-Scanner und klassische Röntgengeräte, und Patienten könnten womöglich zu viel ionisierende Strahlung abbekommen.

Dass die Ministerin offenbar meint, Patienten in Kliniken, die verschiedene radiologische Angebote gebündelt bereithalten, ionisierender Strahlung auszusetzen, sei weniger riskant als in einer Arztpraxis außerhalb einer Klinik, ist Renzo Del Fabro und seinem Anwalt natürlich aufgefallen und sie halten es für Unsinn. Ihre Argumente gegen die Ablehnung sind aber zum Teil viel prinzipieller: Da Radiologen im Ausland MRT in eigener Praxis erlaubt sind, würden Luxemburger Ärzte benachteiligt. Was nicht nur die Freiheit der Berufsausübung verletze, sondern auch die Grundsätze zur grenzüberschreitenden Gesundheitsversorgung in der EU. Dass Luxemburger Patienten für MRT ins Ausland gehen, sehe man ja.

Für die Gesundheitsministerin, aber auch ihren Parteikollegen Sozialminister ist die Sache durchaus delikat. Wie zu hören ist, harren im Ministerium noch weitere MRT-Anträge einer Entscheidung, eine mit der Materie vertraute Quelle beziffert sie auf „sieben oder acht“. Damit steigen die Chancen, dass nach dem Urteil des Verwaltungsgerichtshofs vom Spätherbst, den Junglinster Laboratoires réunis könne nicht verwehrt werden, neben dem Laboratoire national de Santé ebenfalls Krebsgewebeanalysen vorzunehmen, eine weitere Bresche in die staatlich regulierte Gesundheitsversorgung geschlagen werden könnte. Der Tendenz, dass sich der Markt gerade dort Bahn bricht, wo es um Innovationen in der Medizin geht, laufen Lydia Mutsch und Romain Schneider hinterher, seit sie in ihren Ämtern sind. Hilflos mussten sie vor zwei Jahren mit ansehen, wie sich die seit Jahren geplante gemeinsame „Laborplattform“ der Spitäler erledigte, weil die Teile ihrer Aktivitäten an Privatlabors auslagern. Dann die Niederlage vor Gericht um die Krebsanalysen, und nun geht es dem MRT-Monopol der Spitäler an den Kragen. Die CSV steht bereit, daraus politisch Kapital zu schlagen: Die Abgeordnete und Ärztin Martine Mergen suggerierte am 28. November im Parlament, die CSV sei für die Öffnung der MRT-Analysen. In der Dezembernummer der Publikation Op de Punkt der CSV-Fraktion stand zwar nichts davon, verlangt wurde aber, die aktuelle Zahl der MRT-Geräte in den Spitälern zu „verdoppeln“. Mutsch und Schneider wollen nur vier zusätzliche Apparate; das gaben sie im Oktober auf der Herbstsitzung der Krankenkassen-Quadripartite bekannt, nachdem am Tag zuvor RTL eine Reportage über lange Wartezeiten gesendet hatte. Umgelegt auf die OECD-Liste von 2015 würde Luxemburg mit elf statt sieben Apparaten auf Platz elf hinter Österreich vorrücken, mit 14 statt sieben auf Platz sieben hinter Finnland. Vorausgesetzt, die Einwohnerzahl wächst nicht noch weiter, was sie aber vermutlich tun wird. So dass selbst eine Verdoppelung vielleicht nicht reichen könnte. So ähnlich sieht die CSV-Fraktion das: Doppelt so viele Geräte in den Spitälern „schließt nicht aus“, MRT auch für Radiologen-Praxen zu öffnen, erklärt der gesundheitspolitische Sprecher der Fraktion, Jean-Marie Halsdorf.

„Immerhin wollen wir ja die Strahlenbelastung der Patienten senken“, erinnert Rémy Demuth von der Radiologischen Gesellschaft: „CT-Scanner werden oft eingesetzt, wenn kein MRT zur Hand ist.“ Was man auch daran erkennt, dass im OECD-Vergleich in Luxemburg viele CT-Scans stattfinden: Nur in den USA und in Japan sind es auf 1 000 Einwohner noch mehr. „Erhöht man die Strahlendosis, sieht man in CT-Scans mehr, wenngleich nicht so viel wie in einer MRT.“ Dass ionisierende Strahlung gefährlich, weil potenziell krebserregend ist, weiß auch das Gesundheitsministerium. In den USA wird geschätzt, zwei Prozent aller Krebsfälle könnten auf ionisierende Strahlung zurückzuführen sein. Mehr als 20 Millisievert an jährlicher Belastung werden dort als „hoch“ eingestuft und dass sie mit einem „erhöhten“ Krebsrisiko einhergingen; mehr als 50 Millisievert gelten als „sehr hoch“ (siehe „Strahlenbelastung“).

Dass dazu auch hier Anlass zur Sorge bestehen könnte, deuten zwei Audits an, mit denen das Gesundheitsministerium ermitteln ließ, inwiefern Verschreibungen radiologischer Untersuchungen (ob MRT, CT, Röntgen, Ultraschall oder andere) Standards entsprechen. 2015 hatte es einen Aktionsplan zur „Reduzierung ungerechtfertigter Verschreibungen“ aufgestellt. Wie sie aussehen sollen, regelt seit 2011 eine großherzogliche Verordnung. 2016 ergab ein Audit der radiologischen Dienste sämtlicher Spitäler aber nur für 42 Prozent aller Verschreibungen „Konformität“, weil sie „éléments cliniques à justifier l’examen“ und „informations sur la finalité de l’examen“ enthielten. 2017 wurde in einem zweiten Audit Konformität für 79 Prozent der MRT-, aber nur für 61 Prozent der CT-Verschreibungen ermittelt. Letzteres sei „très insuffisant“, so der Abschlussbericht.

Was dort steht, ist nicht nur beunruhigend, weil offenbar mitunter ungerechtfertigt geröngt, gescannt oder eine MRT angefertigt wird. Das Audit von 2016 ermittelte auch, dass 95 Prozent aller Verschreibungen keinerlei Hinweis auf Dringlichkeit enthielten. Standards einzuhalten, könnte demnach nicht nur helfen, dass jeder die Analyse bekommt, die am geeignetsten wäre, sondern auch, dass eine MRT schnell erhält, wer sie dringend braucht. Und es könnte verhindern helfen, dass die MRT-Nutzung, nur weil sie „modern“ ist, explodiert.

Doch den verschreibenden Ärzten Vorschriften zu machen, ist in Luxemburg traditionell außerordentlich schwierig. Radiologen verschreiben nicht selber, sondern führen nur aus. Als Fachleute könnten sie ungerechtfertigte Verschreibungen verwerfen, tun das aber kaum, weil es in der Luxemburger Medizin nicht angeht, dass ein Arzt den anderen kontrolliert. Dass die Kasse kontrolliert, geht ebenfalls nicht an: Renzo Del Fabro hat Lydia Mutsch geschrieben, dass zu viele MRT-Examen stattfänden, würden sie auch Radiologen-Praxen erlaubt, ließe sich durch „Referenzen“ regeln, denen die Ärzte unterworfen würden. Damit sind Kontrollen der CNS gemeint, welcher Arzt wie viel bei ihr abrechnet. Eine Ironie des immer freieren EU-Gesundheitsmarkts ist jedoch, dass die Referenzen als Instrument zwar seit über 20 Jahren im Krankenkassengesetz stehen, der Ärzteverband AMMD sich aber seit 1998 weigert, sie mit der Kasse auszuhandeln: Wenn Ärzte im nahen Ausland Luxemburger Patienten empfangen und dabei keinen Luxemburger Referenzen unterliegen, dürfe das für Luxemburger Ärzte nicht anders sein. Noch letztes Jahr versuchte die CNS, sich mit der AMMD auf Radiologie-Referenzen zu einigen, ohne Erfolg. Mit der AMMD über Referenzen gesprochen hat Renzo Del Fabro noch nicht.

Dass in den Spitälern Standards zwingend werden könnten, hat die Gesundheitsministerin wiederum selber erschwert, als sie vor knapp einem Jahr der AMMD nachgab und aus dem Entwurf zum neuen Spitalgesetz unter anderem streichen ließ, dass der Klinikdirektor „Chef“ der Ärzte sei. So dass sich sogar die Frage stellt, was sich verbessert – neben hoffentlich einer Senkung der Wartezeiten –, wenn demnächst vier weitere MRT-Apparate in den Spitälern installiert werden. Diese politische Entscheidung Lydias Mutschs und Romain Schneiders setzte den Schlusspunkt hinter eine jahrelange Auseinandersetzung unter den Spitälern, wer – zunächst – zwei weitere Apparate bekommen sollte: vielleicht einen für das Centre hospitalier du Nord, weil es bisher nur einen in Ettelbrück hat? Oder je einen für Esch und Kirchberg, weil dort viele orthopädische Eingriffe erfolgen und man festgestellt hat, dass Patienten mit Gelenkbeschwerden besonders oft auf MRT warten? Dann aber hätte man das CHL benachteiligt, das in den Konformitäts-Audits besonders gut abschnitt. Spitze Zungen behaupten, dass nun jede Spitalgruppe einen Apparat bekommen soll, liege auch daran, dass Nord-Minister Schneider im Wahljahr besser aussieht, wenn in seinen Wahlbezirk ein weiterer Apparat kommt, und Süd-Ministerin Mutsch natürlich an ihren Bezirk denken muss.

Dann lieber den MRT-Sektor öffnen wie im Ausland? Sicher ist, das hätte einen Kostenpunkt, vielleicht auch für den Patienten. Weil MRT-Anlagen den Spitälern über ihr Klinikbudget durch die CNS finanziert werden, entstehen den Patienten weder Kostenbeteiligungen für die Abschreibungen der Apparate, noch für das nichtärztliche Personal zu deren Betrieb. In Rechnung gestellt wird ihnen nur der Akt des Radiologen, der derzeit 144 Euro pro MRT kostet. Die CNS erstattet davon 88 Prozent zurück.

Wer ins Ausland geht, weiß, dass die Preise dort andere sind, vor allem in Deutschland. Das erfährt auch der Patient mit der MRT-Verschreibung für den schmerzenden Fuß: Die Barmherzigen Brüder in Trier teilen mit, als Privatpatient müsse er mit 450 bis 500 Euro rechnen – und bieten keinen Termin in der nächsten Woche, sondern nach sechs Wochen. Eine freie Radiologenpraxis in Trier stellt 368 Euro in Aussicht, weil sie erklärlicherweise weniger Kosten hat als eine Klinik, und ist ebenfalls nicht schneller.

Tarife in dieser Richtung könnten auch in Luxemburg aufkommen, würde die MRT für den außerklinischen Bereich geöffnet. Renzo Del Fabro lässt durchblicken, er rechne „über den Daumen gepeilt mit Frais connexes von etwa 260 Euro je Examen“. Was davon die Kasse trüge, wäre Verhandlungssache um eine dann andere Tarifstruktur als heute. Die damit verbundene politische Frage stellt sich schon jetzt: Die Kehrseite von mehr Gesundheitsmarkt heißt eigentlich weniger Allgemeinversicherung für alle als bei einem reguliertem Angebot.

Schwere Technik

MRT-Apparate und CT-Scanner pro Million Einwohner in den OECD-Staaten2015:

MRTCT-Scanner 1. Japan 5171. Japan 1072

2. USA 3902. Australien2 596

3. Deutschland 3363. USA 410

4. Italien 2824. Island 393

5. Südkorea 2635. Dänemark 377

……

OECD-Schnitt 15910. Deutschland 351

……

17. Frankreich 126OECD-Schnitt 257

18. Niederlande 12513. Belgien1 229

19. Luxemburg 123…

20. Estland 12222. Luxemburg 176

21. Belgien1 117…

…25. Frankreich 166

36. Mexiko 24…

37. Mexiko 59

1 Apparate außerhalb von Spitälern nicht berücksichtigt
2 Nur Apparate berücksichtigt, für die eine öffentliche Krankenkasse Kosten erstattet
Quelle: OECD, Panorama de la Santé 2017

Viel genutzt

Examen mit MRT-Apparaten und CT-Scannern pro tausend Einwohner in den OECD-Staaten2015:

MRTCT-Scanner 1. Türkei 14431. USA 2453

2. Deutschland 13132. Japan 2308

3. USA 11783. Luxemburg 2077

4. Japan 11234. Belgien 1998

5. Frankreich 10485. Frankreich 1974

6. Belgien 856…

7. Luxemburg 82516. Deutschland 1438

…OECD-Schnitt 1431

OECD-Schnitt 648…

…29. Finnland 342

29. Chile 186

Quelle: OECD, Panorama de la Santé 2017

Strahlenbelastung

Die Menge ionisierender Strahlung in Millisievert (mSv) bei verschiedenen radiologischen Examen in der Medizin – im Vergleich zu einem Ganzkörper-Scan in einem Flughafen und Röntgen beim Zahnarzt. Spalte zwei gibt die bei Erwachsenen typische Dosis anSpalte dreiwelchem Äquivalent einer Röntgenuntersuchung des Brustraums diese Dosis jeweils entspricht.

Prozedur Erwachsenendosis [mSv]Entspricht so vielen
Röntgenuntersuchungen
des Brustraums

Ganzkörper-Scan in Flughäfen 000201-02

Röntgen beim Zahnarzt 0005-001025-05

Röntgen des Brustraums 002-011

Mammografie 0420

CT-Scan des Kopfes 2100

CT-Angiogramm des Herzens 16800

Nuklearer Scan der Lunge 0210

Nuklearer Scan des Herzens 412 000

Angiogramm des Hirns 5250

Angiogramm des Herzens 6400

Stent-Prozedur am Herzen 15750

Quelle: Eric Topol, The Creative Destruction of Medicine, Basic Books, New York, 2012. Nach: White Paper: Initiative to Reduce Unnecessary Radiation from Medical Imaging, Center for Devices and Radiological Health, U.S. Food and Drug Administration, 1. Februar 2010, sowie: R. Fazel, „Exposure to Low-Dose Ionizing Radiation from Medical Imaging Procedures“, New England Journal of Medicine 361(2009): 849-57

Peter Feist
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