Palliativbetreuung

Wenn der Tod Geld kostet

d'Lëtzebuerger Land du 21.12.2000

Ein Freitag Abend im Escher Hôpital de la Ville. Es ist Adventszeit, und vom Ende des Flures auf der Station für innere Medizin im fünften Stock des Alten Bettenhauses dringt leise Weihnachtsmusik. Er ist noch immer einzigartig hier zu Lande, der Escher Service 54 mit seinen fünf Betten in einer Umgebung, die eher an ein Wohnzimmer erinnert als an ein Krankenhaus. Wer hier eingeliefert wird, hat unter Umständen nicht mehr lange zu leben. 1994 wurde die Station als ein Pilotprojekt gegründet: auf Anregung der asbl für humane Sterbebegleitung Omega 90 und unter der Obacht des Gesundheitsministeriums, das innerhalb von zwei Jahren herausfinden wollte, wie in Luxemburg in der klinischen Praxis die Betreuung Schwerstkranker, Sterbenskranker funktionieren kann, wenn keine Heilungschance mehr besteht. Die so genannte palliativmedizinische Betreuung, die zum einen den Patienten möglichst lange schmerzfrei halten soll, zum anderen ihn und darüberhinaus auch seine Angehörigen psychologisch unterstützt, war auch als Antwort auf die Forderung nach Legalisierung der Euthanasie gedacht.

Eine parlamentarische Orientierungsdebatte zum Thema endete im März vergangenen Jahres mit einer Ablehnung der Euthanasie, aber einem Bekenntnis zur Palliativbetreuung. Im Koalitionsvertrag der CSV-DP-Regierung findet sich diese Position wieder. Doch der Ausbau kommt nur schwer voran. "Erst seit Anfang dieses Jahres steht fest", sagt Bernard Thill, Krebsspezialist und verantwortlicher Arzt des Escher Service 54, "dass unsere Station weiterbestehen kann und die Zahl der Betten von fünf auf acht erhöht wird." Nachdem die Klinikdirektion dem Projekt anfangs sehr skeptisch gegenüber gestanden habe, ist es mit seinen sieben Vollzeit-Pflegekräften nun in die Budgetplanung des Krankenhauses integriert. 

Das ist zwar auch im Sinne von Gesundheitsminister Carlo Wagner (DP), der in allen Krankenhäusern mit mehr als 170 Betten Palliativstationen einrichten lassen möchte; kleinere Kliniken sollen ihre Palliativpatienten in die größeren überweisen. Ob das Modell der stationären Palliativpflege jedoch die beste Lösung darstellt, ist noch nicht erwiesen. "Eigentlich", meint Bernard Thill, "müssten Stationen wie unsere gar nicht nötig sein. Höchstens für ganz schwere Fälle." Die Schmerzbehandlung müsse Allgemeingut unter allen Ärzten und dem Pflegepersonal sein, die Begleitung Sterbender gehöre auch in die Pflegeheime, und am Besten wäre es, wenn von ihnen so viele wie nur möglich daheim, in ihrer gewohnten Umgebung sterben könnten.

Die Verallgemeinerung scheint noch am einfachsten zu haben zu sein. Am hauptstädtischen Centre hospitalier wird zurzeit im Rahmen eines Modellversuchs probiert, sie in allen Stationen durchzusetzen, und schon seit 1992 organisiert Omega 90 eine einjährige berufsbegleitende Palliativ-Zusatzausbildung für Ärzte sowie für Pflegepersonal aus Kliniken und Sozialdiensten. 191 Absolventen gibt es bereits.

Die Palliativbetreuung Schwerstkranker daheim wirft dagegen ungleich größere Probleme auf. Es geht ums Geld - und das vor dem Hintergrund des umstrittenen Spitalplans, der Diskussion um Krankenkassenbeiträge, dem schwelenden Konflikt zwischen Regierung und freier Ärzteschaft um die Abrechnung medizinischer Leistungen und einer Pflegeversicherung, die individuelle Bedürftigkeit nur notdürftig vergesellschaftet.

Nach dem passenden Betreuungsmodell suchen derzeit Gesundheitsministerium und Krankenkassenunion. Wie die Zuhaus-Betreuung funktionieren kann, zeigt seit zwei Jahren ein von dem Krebsspezialisten Frank Jacob an der Clinique St Louis in Ettelbrück initiiertes Pilotprojekt zur Hospitalisation à domicile: fünf Pflegekräfte aus dem Krankenhaus fahren mit zwei von der Klinik zur Verfügung gestellten Autos über Land, betreuen vor allem todkranke Krebspatienten und sollen eine Brücke bilden zwischen den Behandlungsmöglichkeiten einer Klinik, dem örtlichen Hausarzt der Patienten und mobilen Diensten, die im Rahmen der Pflegeversicherung Leistungen wie Ankleiden, Waschen oder Medikamentengabe erbringen. "Bisher", resümiert Frank Jacob, "galt für Krebspatienten der Erfahrungswert, dass ein Drittel von ihnen daheim sterben konnte. Wir haben von März 1999 bis heute 57 Patienten betreut, 50 sind mittlerweile gestorben, 35 jedoch zu Hause." Offenbar lasse sich das Verhältnis also umkehren. "Das hat unser Projekt beweisen wollen."

Was für die Hospitalisation à domicile spricht. Zumal im Luxemburger Gesundheitswesen die allermeisten Krankenhäuser freiberufliche Mediziner als Belegärzte beschäftigen, für die nach dem geltenden Abrechnungsmodus eine zeitaufwändige Palliativbetreuung rein betriebswirtschaftlich eigentlich nicht interessant ist: Weist ein Arzt Schwerstkranke auf Station ein, erhält er am ersten Tag pro Patient 800 Franken, danach für zwei Wochen 560 Franken täglich, bis zum 42. Tag 295 und danach 85 Franken. Da an Sterbenskranken kaum mehr jene technischen Diagnoseakte vorgenommen werden, die am höchsten honoriert werden, bleibt allein die Abrechnung regulärer Konsultationen.

Doch wenn allein von den durchschnittlich 1 000 Krebstoten hier zu Lande anstelle 300 künftig 600 ihre letzten Wochen daheim verbringen könnten, wären mehr solcher Dienste nötig. Wenn in dem Ettelbrücker Projekt jede Palliativ-Schwester bzw. jeder Pfleger pro Tag zwischen drei bis fünf Patienten betreut, dann stehen pro Besuch ein bis zwei Stunden zur Verfügung. Weit mehr als auf einer klassischen Klinikstation, und auch mehr als in so manchem Pflegeheim, wo schlechtestenfalls nur zwei Schwestern pro Schicht sich um 30 Patienten kümmern.

Noch aber gibt es den Status eines daheim hospitalisierten Patienten nicht. Weder in der Planification santé der Regierung ist er vorgesehen, noch passt er in das derzeit geltende Regelwerk der Krankenkassen. Detailprobleme wie jenes, dass etwa ein schmerzstillendes Morphiumpräparat, das der Hausarzt einem Palliativpatienten verschreibt, von diesem zu 20 Prozent mitgetragen werden muss, während seine Verabreichung in einer Klinik oder im Rahmen des an eine Klinik gebundenen Ettelbrücker Pilotprojekts den Kranken nichts kostet, scheinen noch leicht im Rahmen einer Paketlösung zu meistern. Die Frage, wer unter welchen Bedingungen die Leistungen der Hospitalisation à domicile erbringen darf, ist ungleich schwieriger zu beantworten. Für das, was ein Sterbenskranker am meisten braucht: zeit-raubende Zuwendung, kommen zurzeit weder die Krankenkassen auf, noch passt das ins Raster der Pflegeversicherung. Pflegedienste, die sich in Abstimmung mit Kliniken und Hausärzten zunehmend auch der Palliativbetreuung widmen und Spezialpersonal dafür ausbilden, wie das Réseau Hëllef doheem der Caristas oder die beiden Pflege-Netzwerke der Croix-Rouge klagen über diese Unsicherheit: "Palliativpatienten geht es mal besser, mal schlechter", sagt Paul Schmit, Geschäftsführer von Hëllef doheem. "Mal brauchen sie wochenlang gar keine Zuwendung, dann plötzlich ganz massiv." Die Pflegeversicherung aber kalkuliert eine Bedürftigkeit über einen langen Zeitraum hinweg, eine ständige Neuberechnung ist nicht vorgesehen. Auch für einfachere medizinische Leistungen, wie Spritzen setzen oder Verbände wechseln, kommt nicht automatisch die Pflegeversicherung auf, allenfalls die Krankenkasse - vorausgesetzt, der Hausarzt hat es verschrieben. "In den anderen Fällen", sagt Paul Schmit, "übernehmen wir im Grunde die Finanzierung selbst, indem wir niemandem etwas in Rechnung stellen."

Im ersten Halbjahr 2001 will die Krankenkassenunion eine Evaluierung sämtlicher Palliativ-Dienste vorgenommen haben und danach den Status eines daheim Hospitalisierten definieren. "Wir sind bereit, eine extra Budgetierung für die Betreuung Sterbender durch die Kliniken zu machen", sagt UCM-Präsident Robert Kieffer, "aber für die Hospitalisation à domicile schüttelt man eine Lösung nicht so einfach aus dem Ärmel."

Favorisiert wird vor allem von den Pflegediensten die Definition eines "Forfait" für daheim betreute Patienten. Der könnte ihnen Planungssicherheit geben. Unter der freien Ärzteschaft ist dieser Ansatz allerdings aus prinzipiellen Gründen umstritten: widerspricht ein solcher "Forfait" doch dem geltenden Modell der Abrechnung nach konkreten ärztlichen Behandlungsakten und könnte das gesamte System der Abrechnungs-Nomenklatur auf den Kopf stellen. Dem Tod eine Abrechnungsziffer zu geben, könnte die Kulturrevolution im Luxemburger Gesundheitswesen auslösen. Mit ungewissem Ausgang.

 

Peter Feist
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