Die Mediziner proben den Aufstand. Seit Beginn der Woche haben sie ihre Dienste eingeschränkt, um – wie es offiziell heißt – den Patienten die Auswirkungen der geplanten Krankenkassenreform praxisnah vor Augen zu führen, die ihrer Meinung nach in eine Rationierung der Medizin münden wird. Bei dieser Kraftprobe wird ungeniert mit kräftigen Schlagworten operiert: "Verstaatlichung", "Dirigismus" und "Bürokratisierung" der Medizin führe die Regierung im Schilde, so klagen die Arzte, deren Standesvertreter apokalyptische Visionen vom Ende der liberalen Medizin heraufbeschwören.
Es ist eine verquere Art, in der zur Zeit die Debatte geführt wird - so als ob tunlichst vermieden werden soll, das Kind beim Namen zu nennen. Die Regierung gebe zwar vor, lediglich das finanzielle Gleichgewicht der Krankenkassen wiederherstellen zu wollen, behaupten die Ärzte ; tatsächlich wolle sie aber das Gesundheitssystem einer Art Planwirtschaft unterwerfen. Doch die Argumentation der Ärzte läßt ihrerseits den Eindruck aufkommen, daß die Mediziner zwar hehre Prinzipien vorschützen, im Endeffekt aber lediglich aufs eigene Portemonnaie schielen - es herrscht die Befürchtung, daß ihnen nach der Reform längerfristig Einkommenseinbußen drohen könnten.
Die Zermürbungstaktik der Ärzte zielt darauf ab, einen Keil zwischen die Regierungsparteien zu treiben - es war ja zur Genüge offenkundig geworden, daß sich die Christlich-Sozialen in der Vorbereitungsphase mit dem Gesetzentwurf aus dem Sozialministerium ziemlich schwer taten. Der Vorwurf, daß Mady Delvaux' Entwurf "dirigistische" und "planwirtschaftliche" Züge ins Gesundheitswesen einführe, ist wie ein Wink mit dem Zaunpfahl an die Adresse jener Mehrheitspolitiker, die das Vorhaben im Verlauf der interfraktionellen Vorrunde deutlich reserviert aufnahmen. Doch bislang präsentiert die Koalition eine geeinte Front, obwohl hinter den Kulissen die Nervosität merklich steigt. Daß im Verlauf der anstehenden parlamentarischen Prozedur diverse Reformaspekte in Frage gestellt werden könnten, ist eine Annahme, die angesichts der schieren Wucht des ärztlichen Protests wohl kaum als zu kühn erscheint. Die interessantere Frage lautet eher, ob die Regierung zu Konzessionen bereit sein wird, die womöglich die Durchschlagskraft der Sanierungsbemühungen ändern könnten.
Was beanstanden die Mediziner im einzelnen an der Reform? Insgesamt, daß diese den "staatlichen Dirigismus" im Gesundheitswesen hoffähig mache. Im einzelnen, daß eine Altersgrenze (72 Jahre) für die Ausübung des Arztberufs gezogen wird. Und daß die vorgesehene budgetäre Vorausplanung Einkommenseinbußen für die Mediziner verheißt. Dr Guy Meisch, Generalsekretär der AMMD, zieht daraus die Schlußfolgerung, daß allein die Mediziner "gebremst" werden sollen, nicht aber die Patienten, die seiner Auffassung nach für 90 Prozent der sogenannten "Mißbräuche" verantwortlich sind. Solche Übertreibungen sind vermutlich auf das Konto des vehementen lobbyistischen Engagements zu buchen. Einerseits sieht der Reformplan des Sozialministeriums ja auch Sanktionen gegen Versicherte vor, die bei Arztbesuchen und Arzneimittelkonsum übertreiben. Und zum anderen lässt sich dem Patienten wohl kaum so eindeutig die Schuld in die Schuld schieben. Damit dieser Mißbrauch treiben kann, braucht es in vielen Fällen die - freiwillige oder unfreiwillige - Mithilfe eines Arztes.
Mit ihrer massiven und streckenweise unnuancierten Konfrontationsstrategie haben sich die Mediziner in eine Position hineinmanövriert, aus der es kaum noch ein Zurück gibt. Dr Guy Meisch gesteht zwar ein, daß sich ein Finanzierungsproblem bei den Krankenkassen stellt. Seine Analyse lautet jedoch wie folgt: Die Tatsache, daß sich Luxemburgs Gesundheitsausgaben, gemessen am Bruttoinlandsprodukt, unterhalb des OECD-Durchschnitts bewegten, zeige, daß nicht die Ausgaben zu hoch seien; vielmehr seien die Einnahmen, insbesondere die Beiträge, "bei weitem zu niedrig". Das Gesundheitssystem sorge für eine "Komfort- Medizin" zum Nulltarif, die, so behauptet er, "mit Medizin eigentlich nichts mehr zu tun" habe.
Auf der Ausgabenseite, so Meisch, würden derweil falsche Prioritäten gesetzt; so sei zum Beispiel die mangelhafte Pflegeheim-Infrastruktur ein "Skandal". Das Gesundheitssystem selbst sei kostentreibend; ein System, das Gesundheit nicht als "Abwesenheit von Krankheit", sondern als "allgemeines Wohlergehen" definiere, sei "nie finanzierbar". Meischs Rezept, das sich mit liberalen Vorstellungen deckt, zielt auf eine Umverteilung der Finanzierungslast ab : Die Kosten der "großen Risiken" (wie chirurgische Eingriffe oder teure Therapien bei schweren Erkrankungen) solle der Staat tragen, jene der "mittleren Risiken" die Krankenkassen, und die kleinen Ausgaben (etwa für Grippemittel) der Versicherte selbst; auf diese Weise ließen sich auch die "Mißbräuche" eindämmen.
Stattdessen nehme man lediglich die Ärzte ins Kreuzfeuer, die in den vergangenen Jahren Verantwortungsbewußtsein demonstriert hätten, was sich daran erkennen ließe, daß der Anteil der Arztkosten an den gesamten Kassenausgaben zwischen 1975 und 1989 von 31 auf 25,4 Prozent gesunken sei. Außerdem sei die Vorbeugemedizin unterentwickelt; hier bleibe ein ansehnliches Potential zur längerfristigen Minderung der Gesundheitskosten weitgehend ungenutzt. Das Argument zielt in eine ähnliche Richtung wie die Vorwürfe aus Umweltschützerkreisen, die monieren, daß die Gesundheitspolitik derzeit den Einfluß der Umweltschädigungen nicht berücksichtige.
Dem wird im Sozialministerium entgegengehalten, daß es wohl kaum überrasche, wenn angesichts eines im internationalen Vergleich sehr hohen Pro-Kopf-Einkommens in Luxemburg die Gesundheitsausgaben im Verhältnis zum BIP unterdurchschnittlich seien; wenn man dagegen einen realistischeren Maßstab anlege und die Ausgaben pro Kopf der Bevölkerung betrachte, gehöre Luxemburg zur Spitzengruppe innerhalb der EG. Die von den Ärzten geforderte teilweise Privatisierung der Gesundheitskosten gehört indes zu den politischen Tabu-Themen: Wenn das Prinzip der Gratismedizin erst einmal aufgebrochen sei, so die Befürchtung, sei ein Präzedenzfall geschaffen, der womöglich weiterführende und kaum noch sozialverträgliche Maßnahmen rechtfertigen könne.
Auf den ersten Blick mutet der Versuch der Ärzte indes wie Spiegelfechterei an, einer zum Teil liberal geprägten Reform die Schelle des "Dirigismus" und der "Verstaatlichung" anzuhängen; das ist angesichts der Tatsache, daß der Staatsanteil an der Finanzierung des Gesundheitssystems eingegrenzt und den Kassen selbst die Verantwortung für eine ausgeglichene Finanzlage aufgebürdet werden soll, eher überraschend. Dabei hat ein im Tageblatt veröffentlichtes Streitgespräch zwischen Dr Guy Meisch und Gesundheitsminister Johny Lahure ein überraschendes Maß an Übereinstimmung über wesentliche Aspekte der Reform verdeutlicht, die die Ärzteschaft betreffen.
Laut den Aussagen des AMMD-Generalsekretärs widersetzen sich die Mediziner weder der Ausarbeitung einer neuen Tarifstruktur mit Hilfe einer veränderten Nomenklatur der ärztlichen Akte, noch der Einführung von medizinischen Profilen, "carnets de soins" und pharmazeutischen Transparenzlisten. Zustimmung äußerte Meisch sogar zum Prinzip der budgetären Vorausplanung der ärztlichen Honorare - wenn auch mit Einschränkungen.
Auch zur Einführung des "Tiers-Payant" in den Spitälern äußerte sich Meisch positiv, wenngleich er dies lieber in unverbindlicherer Manier in Konventionen zwischen Kassen und Krankenhäusern geregelt sähe. Führen die Mediziner also einen Kampf gegen Windmühlen? Mitnichten. Die Bedingung, die Meisch an die Zustimmung zur budgetären Planung der Arzthonorare knüpft, macht die eigentliche Stoßrichtung des Protestes deutlich. Gefordert wird, daß auch die Entwicklung der Ärztezahl bei der Aufstellung des jährlichen Honorarbudgets in Rechnung gestellt werden soll: Je schneller die Zahl der praktizierenden Ärzte ansteigt, desto schneller würde auch der Honorarkuchen wachsen - verlangt wird nicht mehr und nicht weniger als eine Art Einkommensgarantie für die Ärzteschaft. Ihrer Forderung liegt die Befürchtung zugrunde, daß die vorgeschlagene Budgetplanung bei einem anhaltenden Zustrom ausländischer Mediziner nach Luxemburg unwillkürlich dazu führe, daß für den einzelnen Arzt ein zunehmend kleineres Stück des zu verteilenden Kuchens abfallen wird.
Der Reformentwurf sieht eine Berechnung der Honorarmasse anhand von vier Kriterien vor: 1) der Entwicklung der beitragspflichtigen Lohnmasse; 2) der Zahl der Versicherten; 3) dem Anteil der älteren Menschen an der Gesamtzahl der Versicherten sowie 4) den Programmen zur Förderung der Präventivmedizin und der Qualität der medizinischen Dienstleistungen oder zur Behandlung von neu auftretenden Krankheiten. Eigentlich müßte dies für ein stetiges Anwachsen der Honorarmasse sorgen: 1) und 2) sind zumindest in Zeiten wirtschaftlichen Aufschwungs "dynamische" Parameter; 3) dürfte angesichts der demographischen Entwicklung bis auf weiteres nicht für eine Minderung der Honorarmasse sorgen; und 4) ist eigentlich ein Gummiparagraph, der je nach Bedarf dazu herangezogen werden kann, die von den restlichen Kriterien bestimmte Entwicklung zu verstärken oder abzuschwächen.
Daß den Forderungen der AMMD Rechnung getragen und die Ärztezahl als zusätzlicher Parameter in die Budgetplanung aufgenommen würde, könne sie sich nicht vorstellen, erklärt Staatssekretärin Mady Delvaux. Denn das liefe darauf hinaus, einerseits ausländische Mediziner regelrecht ins Großherzogtum zu locken, und bedeute andererseits, daß das Sparpotential, das im Budgetisierungsprinzip enthalten ist, kaum noch zum Tragen komme. Mady Delvaux gibt sich allerdings einigermaßen zuversichtlich, daß bei anderen strittigen Punkten Kompromisse möglich sein werden.
So scheint die Regierung nicht darauf zu beharren, eine Altersgrenze von 72 Jahren für die Ausübung des Arztberufes durchzusetzen (was im Lager der Mediziner wie eine Beleidigung aufgefaßt worden war). Kulanz stellt die Staatssekretärin u.a. auch bei der Budgetisierung der Arzthonorare in Aussicht. Tatsache ist ja, daß der Parameter 3) einige Ellenbogenfreiheit gewährt: Es macht z.B. einen Unterschied, ob der Anteil der über Sechzig- oder der über Fünfundsiebzigjährigen an der Gesamtzahl der Versicherten in Rechnung gestellt wird. Bis auf weiteres dürfte sich auch nach der Reform das Einkommen der Mediziner (durchschnittliches Bruttojahresverdienst pro Kopf 1989: 4,4 Millionen bei Ärzten; 2,9 Millionen bei Zahnärzten) mit Sicherheit nicht verringern. Eine gütliche Einigung nach dem Mady Delvaux vorschwebenden Muster bedingt allerdings, daß die AMMD, die sich mit ihren kompromißlosen Stellungnahmen recht weit vorgewagt hat, zum Zurückstecken bereit ist.