Kardiologie im Norden, Bereitschaftsdienste und Handelsgesellschaften von Ärzten. Interview mit Gesundheitsministerin Paulette Lenert (LSAP), die immer mehr unter Druck steht

„Wir haben sehr wohl unsere roten Linien gezeigt“

d'Lëtzebuerger Land du 21.10.2022

d’Land: Frau Ministerin, wie weit ist das Centre hospitalier du Nord (CHDN) mit der Rekrutierung neuer Kardiologen gekommen?

Paulette Lenert: Laut meinen letzten Informationen lagen ihm vergangene Woche drei Kandidaturen vor, drei gute Kandidaturen. Ich wäre froh, wenn mein Ministerium so schnell Zuschriften von Ärzten bekäme, wenn wir welche suchen. So dass ich optimistisch bleibe und davon ausgehe, dass das CHDN fündig wird.

Und wenn nicht? Ohne Kardiologie könnte es keine Notaufnahme und keine Intensivstation betreiben und müsste schließen…

… das wäre ein Drama, aber danach sieht es im Moment nicht aus. Die sechs Kardiologen, die gekündigt haben, haben auch nicht etwa das Land verlassen. Informell haben sie angedeutet, würde es ganz eng, könnten sie helfen. Und in unseren Überlegungen zum virage ambulatoire sehen wir, dass es gerade in der Kardiologie Aktivitäten gibt, die sehr gut außerhalb der Kliniken gemacht werden können. Schwierige Fälle wiederum übernimmt das Herzzentrum INCCI. An sich ist die Kardiologie ein Beispiel dafür, was bei uns schon gut ineinandergreift.

Das ändert aber nichts daran, dass ein Centre hospitalier, wie das im Norden, laut Gesetz über eine Kardiologie verfügen muss. Haben Sie einen Plan dafür, wie das gesichert werden soll?

Ich gehe davon aus, dass es gesichert wird. Ein Spital muss dafür sorgen, dass es die im Gesetz vorgeschriebenen Abteilungen vorhalten kann. Im Moment ist es für mich zu früh, auch eine Angst draußen zu wecken. Wäre ich nach zwei Monaten informiert worden, dass noch immer niemand sich gemeldet hat, dann wäre ich anders aufgeregt als jetzt, da das CHDN mir sagt, nach nicht mal zwei Wochen gebe es bereits drei ganz interessante Bewerbungen. Jetzt schon zu antizipieren, was wäre, wenn, ist zu früh und wäre sogar polemisch.

Politisch wäre es verheerend für Sie, wenn das CHDN schlösse. Ich dachte, Sie hätten dem vorgebaut und hätten einen Plan für das „Was wäre, wenn“.

Was würden Sie sich unter „vorbauen“ vorstellen?

Weiß ich nicht. Sie sind die Gesundheitsministerin.

Das CHDN ist eigenständig. Es hat Verpflichtungen laut Gesetz und muss dafür sorgen, dass sie erfüllt werden. Bis jetzt ist niemand aus dem CHDN an uns herangetreten und hat gesagt, wir suchen händeringend und verzweifelt. Im Gegenteil: Sie sagen, wir rekrutieren und sind zuversichtlich.

Vermutlich braucht das CHDN mehr Kardiologen als einen Ersatz für die sechs, die gekündigt haben. Denn die sagten, sie hätten das getan, weil zwei Dandere Kollegen demissioniert hätten und nur für sechs die Bereitschaftsdienste zu viel wären. Vielleicht braucht die Klinik also acht oder zehn. Und fände man sie, wäre es strukturell noch immer reizvoll, als Kardiologe ausschließlich in einer Praxis zu arbeiten. Die Tarife sind gut, Bereitschaften gibt es nicht.

Die Regierung hat am 22. September einen beträchtlichen Finanzierungsrahmen freigemacht, um Präsenzdienste und Rufbereitschaften zu vergüten. Insgesamt 44 Millionen Euro. Das ist nicht nichts! In der Öffentlichkeit meinen viele, dass die Ärzte im Bereitschaftsdienst nur ein Stunden-Entgelt bekommen sollen, 96 Euro pro Stunde Präsenz und 40 Euro pro Stunde Rufbereitschaft. Das stimmt aber nicht. Das Entgelt bekämen sie garantiert, darüberhinaus noch, was sie am Patient abrechnen. Sie rechnen ja ab, was sie leisten. Am Wochenende gilt überdies ein erhöhter Tarif. Hierzu wäre die Zustimmung des Ärzteverbands wünschenswert. Die AMMD will, dass 40 Euro pro Stunde Rufbereitschaft auch tagsüber gelten. Wir sagen, da arbeiten die Ärzte sowieso, und wollen diese Entschädigung nur von 18 Uhr bis sieben Uhr morgens gewähren.

Womöglich könnten Kardiologen es trotz der Entschädigung vorziehen, sich nicht an ein Spital zu binden. In keiner anderen Disziplin kann ein Arzt neben einer Diagnose-Leistung am Patienten so viel für die Benutzung eines Apparats im cabinet in Rechnung stellen. Sie könnten die Gebührenordnung der Ärzte in dem Punkt ändern lassen.

Dafür bräuchte ich zunächst Klarheit in vielen Punkten. Etwa darüber, wie groß der Ärztemangel pro Disziplin tatsächlich ist; wie lange ein Patient dort jeweils auf einen Termin warten muss und was pro Disziplin verdient wird. Es gibt dazu verschiedene Behauptungen, zum Teil Gefühlsäußerungen. Mein Problem ist, dass ich über keine genauen Daten verfüge. Jedenfalls über keine sofort abrufbaren. Ich möchte die Debatte objektivieren, aber mir fehlen wichtige Details.

Warum? Dass der Klinikbereich und der außerklinische besser „vernetzt“ werden sollen, steht im Koalitionsvertrag. Und das Problem mit den Bereitschaften ist uralt.

Es ist nicht uralt. Bereitschaftsdienste zu leisten, war immer ein Prinzip. Es war quasi die Gegenleistung dafür, dass liberale Ärzte die Infrastruktur in den Kliniken unentgeltlich nutzen. Die Frustration wuchs erst, seit das neue Spitalgesetz vom 8. März 2018 bei Nicht-Teilnahme an Bereitschaften sogar mit strafrechtlichen Konsequenzen droht. Obwohl diese Sanktionen aus einem früheren Samu-Gesetz übernommen wurden.

Dem CHDN drohten bereits im Mai 2013 alle Kinderärzte fortzulaufen. Im CHEM bestand die Gefahr auch. Und schon vor 20 Jahren waren Augenärzte für Bereitschaften knapp, Hals-Nasen-Ohren-Ärzte zum Teil ebenfalls. Wenn seit 2018 „Vernetzung“ angesagt ist, Sie jedoch 2022 feststellen, dass Ihnen Daten fehlen, wieso haben Sie sich die nicht beschafft?

Das ist schwierig, weil wir nur auf die Kliniken einen genaueren Blick haben. Außerhalb der Spitäler herrscht reine Freiberuflichkeit. Aber unser Gesetzentwurf über den virage ambulatoire zielt genau in die Richtung einer besseren Vernetzung: Ambulante Strukturen sollen mit Spitälern eine Konvention abschließen. Wir führen ein neues Finanzierungsmodell für Apparate ein. Die Gerätemiete, die Sie erwähnt haben, erhält ein Arzt zurzeit sozusagen lebenslang. Es wird weder berücksichtigt, was die Anschaffung eines Apparats gekostet hat, noch ob er längst abgeschrieben ist. Das ändern wir. Und es soll eine Finanzierung der ambulanten Strukturen über einen Tarif pro Aktivität geben. Das ist ein fundamentales Novum.

Die ambulanten Strukturen sollen Krankenhausantennen sein. Vorerst in den Bereichen ambulante Chemotherapie, Dialyse, Radiologie und Tagesversorgung, die keine Chirurgie ist. Wieso gerade in diesen Bereichen? Mussten Sie vor allem wegen der Radiologie in Potaschberg für klare Verhältnisse sorgen?

Nein, wir haben wegen der Pandemie entschieden, Schritt für Schritt vorzugehen und vorzuziehen, was schnell geht. Für weitere Auslagerungen wäre ein komplexerer Rahmen nötig. Insbesondere für Chirurgie, falls auch sie außerhalb der Kliniken erledigt werden sollte.

Wollen Sie das?

Vom Tisch ist es nicht. Aber es wäre hochkomplex. Man müsste erst einmal untersuchen, ob das in unserem Land Sinn macht. Aber andere Krankenhausaktivitäten könnten in einer zweiten Phase ausgelagert werden. Im Prinzip kann man viele ambulante Aktivitäten auch außerhalb der Kliniken machen.

Darüber gibt es Streit mit dem Ärzteverband. Die AMMD will nicht, dass die Spitäler ambulante Antennen bilden, sondern meint, Ärzte sollten das tun. Aber wenn ich Sie richtig verstehe, da Sie die neuen Verträge und die Finanzierungen so betonen, dann sollen die Antennen nur eine erste Etappe sein. Was kommt dann?

In einer nächsten Etappe würden Strukturen entstehen, die mit einem Spital einen Vertrag haben. Zum Beispiel Ärztegemeinschaften, die mit einem Spital eine radiologische Plattform betreiben, wie das in Potaschberg mit dem CHL geschehen soll.

Ein Spital wäre immer beteiligt?

Ja, und der Vertrag würde die Zusammenarbeit mit ihm regeln und eine Garantie für Sicherheit und Qualität geben. Die Haltung der AMMD macht mich sprachlos. Wenn sie zum Beispiel behauptet, die Ärzte stünden „unter dem Joch der Spitäler“. Ich hatte vor den Sommerferien AMMD und Krankenhausverband FHL bei mir sitzen. Ich zeigte ihnen den Gesetzentwurf über den virage ambulatoire und fragte, was an den bestehenden Verträgen zwischen Ärzten und Kliniken geändert werden sollte. Im Idealfall sollten die Vertragspartner Änderungen vorschlagen. Das Ministerium kann dabei vermitteln. Doch alles, was ich von der AMMD zu hören bekam, waren pauschale Behauptungen, wie: „Wir funktionieren nicht gut miteinander“, oder: „Wir wollen auf Augenhöhe mit den Spitälern sein.“ Dabei will ich mit dem Gesetz genau dafür sorgen. Ich habe darum gebeten, mir Gegenvorschläge für einen künftigen Vertrag zu machen. Als ich meinen Gesetzentwurf im Mai im Parlament einreichte, lag mir von der AMMD nichts vor.

Vielleicht liegt das auch daran, dass Sie an den Gesondheetsdësch gegangen sind, um dort allen zuzuhören. Aber nicht klar genug gesagt haben, dies und das will ich, und dort sind meine roten Linien.

Der damalige Sozialminister Romain Schneider und ich haben sehr wohl rote Linien gezeigt. Es sollte sich nichts am universellen Zugang für alle zu den gleichen Leistungen ändern. Die obligatorische Konventionierung der Leistungserbringer mit der CNS sollte erhalten bleiben, und den Ärzten die Therapiefreiheit.

Das sind die sozialdemokratischen Prämissen der Gesundheitspolitik und die Elemente aus dem großen Konsens der Krankenkassenreform von 1992. Haben Sie auch eine Etage tiefer für Klarheit gesorgt und erklärt, wo Sie strukturell hinwollen? Sie sind die Ministerin.

Das habe ich im Juli gemacht, mit 30 Dias. Darauf konnte jeder reagieren. Und trotz Pandemie hat der Gesondheetsdësch oft getagt. Im großen Kreis, aber auch in Arbeitsgruppen, und es gibt bereits erste Gesetzentwürfe.

Für Außenstehende ist der Gesondheetsdësch sehr undurchsichtig.

Für die Teilnehmer nicht. Für sie herrscht Transparenz, Dokumente werden geteilt.

Im Koalitionsvertrag ist vom virage ambulatoire als eine Arbeitsweise der Kliniken die Rede. Anreize sollen geschaffen werden, um mehr ambulant zu arbeiten. Die Nachsorge der Patienten soll organisiert werden, auch ihre Betreuung durch Pflegedienste. Ein Aktionsplan „Out of hospital“ soll entstehen. Dass diese Debatte um Auslagerungen geführt wurde und um Ärztegesellschaften, hat die AMMD forciert. Da haben Sie sich treiben lassen.

Am Plan „Out of hospital“ wird aktiv gearbeitet. Es gibt eine Arbeitsgruppe dazu. Alle Themen werden am Gesondheetsdësch bearbeitet. Zur Nachbetreuung der Patienten zuhause arbeitet die FHL seit Monaten an einem Konzept mit dem Pflegedienstleisterverband Copas. Das ist auf der Zielgeraden. Es stimmt aber, dass die Gesellschaftsform nichts damit zu tun hat, wie man den virage ambulatoire organisiert.

Was war dann ihre Vision von einer Arbeitsteilung der Kliniken mit den Akteuren draußen? Wie man das etwa zur Kardiologie fragen könnte?

Mein Ansatz war, dass am Tisch definiert werden sollte, was zunächst im Spital bleibt und was ausgelagert werden könnte. Und wenn ausgelagert wird, wie das funktionieren soll im secteur extrahospitalier.

Aber extrahospitalier ist ein Sammelbegriff. Und vor allem ist dieser Bereich nicht reguliert, obwohl öffentlich finanziert.

Daher kommt unsere Vorsicht, nicht von heute auf morgen die Schleusen aufzumachen und zu sagen: Alles kann außerhalb der Spitäler gemacht werden. Dafür braucht man Rahmenbedingungen und Garantien. Und einen Finanzierungsmechanismus. Hinzu kommen die Akteure in der mobilen Pflege, das ist schon jetzt ein wichtiger Bestandteil des extrahospitalier. Zu all dem bestehen Arbeitsgruppen, die im Moment nicht gerade Pause machen. Es finden Treffen statt, wir agieren nicht im Elfenbeinturm. Alles soll so finanziert werden, dass wir nicht in Richtung eines Zweiklassensystems marschieren. Jeder soll dieselbe gute Leistung erhalten.

Nun behauptet der Krankenhausverband, genau das drohe, wenn Ihr Gesetzentwurf über die Gesellschaften zum Gesetz würde. Dann hielte das Gewinnprinzip Einzug, insbesondere, wenn ausländische Gesellschaften sich hier niederließen.

Meine Beamten und ich lesen den Text nicht so. Wenn es Unstimmigkeiten gibt, kann man die klären. So etwas ist Teil des legislativen Prozesses.

Die FHL hat sich ein Gutachten der Anwaltskanzlei Penning, Schiltz und Wurth eingeholt. Darin wird unter anderem darauf hingewiesen, dass nur von Luxemburger Gesellschaften verlangt werden soll, dass jeder Teilhaber einen Gesundheitsberuf haben muss, von ausländischen Gesellschaften nicht. In Deutschland stehen hinter Praxiszentren mittlerweile Hedgefonds.

Ich meine, das ist ein bedenkenswerter Punkt, den wir vertiefen müssen. Da gebe ich der FHL recht. Die Grundidee ist, dass es Gesellschaften geben soll, aber jeder einzelne Arzt sich ins System einreiht. Ich habe den Gesetzentwurf nie anders vertreten als so.

Aber weshalb haben Sie diese Unterscheidung zwischen Luxemburger und ausländischen Gesellschaften überhaupt getroffen?

Unsere Juristen und auch externe argumentierten, dass die Einschränkung, die für Luxemburger Gesellschaften gelten soll, für solche aus anderen EU-Staaten nicht erhoben werden kann, weil das die freie Zirkulation moralischer Personen einschränken würde. Aber ich weiß das heute nicht im Detail und kann das nicht defintiv beurteilen. Ich werde unsere Juristen und die der FHL zusammenbringen.

Inwiefern wollen Sie als Ministerin, dass das Luxemburger System geöffnet wird, was diesen Punkt betrifft?

Es sollten möglichst einheitliche Bedingungen gelten. Jeder, der sich hier niederlassen möchte, ist willkommen, solange unsere Bedingungen eingehalten werden. Zugeständnisse würde ich nur machen, wenn jemand mir sagt, dass das durch EU-Recht diktiert wäre.

Aber weshalb überhaupt Handelsgesellschaften? Zurzeit schon bilden Ärzte Assoziationen oder setzen ihre Praxisräume in eine gemeinsame Immobiliengesellschaft.

Das ist für mich ein sozialistisches Anliegen, was manche vielleicht nicht so sehen: Freien Berufen das Recht zu geben, sich zu mutualisieren, ist eine Demokratisierung der Berufsausübung. Ich sage es mal so: Als Arzt wird in Luxemburg tätig, wer genug Geld hat, eine Praxis zu eröffnen. Natürlich, man kann einen Kredit aufnehmen. Aber die Frage schließt sich an, wofür das Gesellschaftsrecht geschaffen wurde? Früher war eine Gesellschaftsgründung das Privileg von Leuten mit viel Kapital. Das Gesellschaftsrecht hat es vereinfacht, Mittel zusammenzulegen, zu teilen, und es schafft einen „Schutzschirm“ für die persönliche Haftung. Sodass ein Gesellschafter im Fall der Fälle eben nicht sein Haus einsetzen muss. Arbeitet ein Arzt als Freiberufler alleine, bürgt er mit seinem Haus und allem, was er hat, wenn es Probleme gibt. Gesellschaften wurden auch zur Sicherheit für den Kaufmann gegründet…

Der Arzt wird zum Kaufmann?

Nein, ich meine den Kaufmann als generischen Begriff. Es würde getrennt zwischen dem Gesellschaftskapital und dem privaten Kapital des Arztes, der Gesellschafter würde. Und was ebenfalls wichtig ist: Die medizinische Verantwortung des Arztes soll natürlich erhalten bleiben. Da würde der Schutzschirm nicht wirken. Geschützt würde aber das Vermögen des Arztes. Er müsste nicht unbedingt sein Haus versteigern…

… wenn er einen Fehler macht als Arzt?

Ja, zum Beispiel. Für diesen Fall hätte die Gesellschaft eine Versicherung. Das wäre aber auf keinen Fall zum Schaden des Patienten, falls etwas passiert. Sondern es gäbe den Ärzten eine Sicherheit, vor allem denen, die vielleicht nicht so gut dastehen. Die Haftbarkeit muss bleiben, auch die strafrechtliche Haftbarkeit. Ehe Sie mich danach fragen: Natürlich hätte eine Gesellschaft steuerliche Vorteile gegenüber der Freiberuflichkeit als Einzelkämpfer. Das stimmt. Aber schon heute arbeiten Ärzte in associations de fait oder gründen Immobiliengesellschaften. Das ist ziemlich intransparent. Man darf nicht vergessen, dass das Gesellschaftsrecht auch Pflichten enthält. Über die Buchhaltung zum Beispiel und die Publikation der Betriebsresultate.

Die AMMD hat angekündigt, die Patienten zu „informieren, um gemeinsam für eine bessere Gesundheitsversorgung zu kämpfen“. Ich meine, sie will die Spitzenkandidatin in spe der LSAP demontieren.

Ich kann nur annehmen, dass sie Druck machen will. Fair ist das nicht. Sie benutzt zum Teil falsche Behauptungen. Wenn sie sagt, es gebe keinen Dialog, kann ich das nicht so stehen lassen. Sie wurde eingeladen. Und am Gesondheetsdësch haben kleinere Organisationen sich viel stärker eingebracht als die eigentlich so wichtige AMMD.

Werden Sie Spitzenkandidatin?

Das ist noch nicht entschieden, aber ich habe auch nicht gesagt, dass ich nicht zur Verfügung stehe. Irgendwann nächstes Jahr wird meine Partei das besprechen, wie die anderen Parteien auch. Ich bin wirklich müde geworden in der Pandemie. Ich bin aber noch da und stehe auf meinen Füßen. Wenn ich amtsmüde wäre, würde ich mich zurückziehen.

Peter Feist
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