eHealth

eHealth - was soll das?

d'Lëtzebuerger Land du 13.04.2006

Die Datenautobahn ist schon da: Healthnet heißt sie, entwickelt hat sie Santec, die medizin-informatische Abteilung am Centre de recherche public Henri Tudor. Sie ist ein landesweites und gut abgesichertes Intranet für Professionelle aus dem medizinischen und Pflegebereich. Mit separatem IP-Adressraum, Verschlüsselungsmechanismen, leistungsfähiger Firewall zum globalen Internet sowie wirksamer Eindringlings-Erkennung und einer Übertragungsbandbreite, die bis zu 100 Megabit pro Sekunde reichen kann. Seit letztem Sommer ist Healthnet technisch komplett, in den nächsten Monaten soll nach einer europaweitenAusschreibung ein kommerzieller Betreiber benannt werden, der Healthnet übernimmt und „pflegt“. Fragt sich nur, wer auf der Datenautobahn fahren soll – und warum.

Zum Teil ist das schon geklärt, aber nur zum Teil. Angeschlossen sind gegenwärtig alle Krankenhäuser, die Krankenkassen, das Staatslabor, der Service national de Santé au Travail und das technische Lyzeum für Gesundheitsberufe. Daneben bislang an die 250 Arztpraxen und mehrere Privatlaboratorien, aber auch Sozialeinrichtungen, wie Senioren- und Pflegeheime, mobile Pflegedienste und geschützte Werkstätten für Behinderte. Und über den vor äußerem Zugriff abgesicherten Austausch von E-Mails hinaus gibt es bereits weitere Anwendungen.

Sämtliche Spitäler sind mittlerweile auf digitales Röntgen umgestellt; die behandelnden Ärzte können die Bilder auf Anfrage via Healthnet beziehen, und ein zentraler Index mit Suchfunktion hält fest, wer wann wo und weshalb geröngt wurde. Für Scanner-Untersuchungenfunktioniert das ebenfalls. Gestartet wurde 2005 der elektronischeVersand von Laboranalysen zum behandelnden Arzt, hinzukommensoll später die Intranet-basierte Anforderung der Analysen. Gearbeitet wird daran, den Versand der Resultate aus Brustkrebs-Früherkennungstests über das Netz abzuwickeln und auch die Kartei der für den „dépistage“ in Frage Kommenden nicht länger auf Papier zu verwalten.

In der Diskussion befindet sich ein „virtuelles Krebszentrum“, das sämtliche durchgeführte Krebstests mit den Datensätzen aus dem nationalen Krebsregister und der Gewebedatenbank des histopathologischen Dienstes im Staatslabor verbindet. Hinzu kommen könnten später elektronische Verschreibungen, Terminabsprachen, vernetzte Beratungssysteme für Ärzte und Kliniken – der Katalog möglicher Applikationen, den Santec bereit hält, ist lang.

Produktivität und Effizienz des Gesundheitssystems werden solche Anwendungen sicherlich steigern helfen, wenngleich es hier zu Lande dazu noch keine Studien gibt und die Krankenkassen sich keine Illusionen darüber machen, dass eHealth-Lösungen erst einmal Geld kosten werden.

Zeitgleich diskutiert eine Arbeitsgruppe beim Gesundheitsminister über einen nationalen Aktionsplan eSanté. Das muss so sein, weil die EU-Kommission vor zwei Jahren einen Aktionsplan eHealth – making healthcare better for European citizens veröffentlichthat und die Mitgliedstaaten im Laufe dieses Jahres mitteilen müssen, wie sie ihm zu folgen gedenken. Einerseits will die Kommissiondie europäische eHealth-Industrie aus überwiegend Klein- und Mittelbetrieben stärken. Ihr Ansatz ist ebenfalls orientiert auf die Vergrößerung des Binnenmarkts und geht aus von wachsender Mobilität von medizinischem und Pflegepersonal, aber auch von Patienten: der Aktionsplan nimmt mit Datum vom 30. April 2004 die damals noch in ihrer Urfassung aktuelle „Bolkestein-Richtlinie“ vorweg, die auch Gesundheits- und Pflegeleistungen zu Dienstleistungen auf dem Binnenmarkt erklären wollte – europaweiten Wettbewerb der Anbieter inklusive. 

Doch wenn im Kommissionsdokument COM(2004)356 final ab der Einführung im Fettdruck von „citizen-centred health systems“ die Rede ist, die es aufzubauen gelte, und dieser Gedanke wie ein roter Faden weitergesponnen wird, dann steht dahinter nicht nur die Vorstellung einer Liberalisierung der Gesundheitssysteme, die es – wahrscheinlich – vorerst so nicht geben wird. Denn europaweit gerät die überwiegend öffentlich betriebene Gesundheitsversorgung unter immer stärkeren Kostendruck. Wenn Schätzungen nach bis 2050 rund 40 Prozent der Unionsbevölkerung 65 und älter sein werden, wird er schon deshalb nicht abnehmen. Gleichzeitig sind die Patienten immer informierter und damit anspruchsvoller, und: Ungleichbehandlungen, weil einer eventuell besser versichert ist als der andere, würden immer weniger akzeptiert.

Auf informationstechnische Lösungen bezogen, folgt daraus im EU-Aktionsplan längst nicht nur, Produktivitätsgewinnedurch computergestützten Datenaustausch zu erzielen. Sondern auch, elektronische Patientendossiers einzurichten, auf welche die Dienstleister – am besten europäisch vernetzt – Zugriff haben.Zum Beispiel, um unötige Doppelbehandlungen zu vermeiden, aber auch, um durch Kenntnis der Krankengeschichte eines Patienten unter Umständen gefährliche Therapien auszuschließen, gut verträgliche Medikamente zu verabreichen, oder damit sich der Arzt von elektronischen Expertensystemen, die über „best practices“ informieren, bereits während der Diagnoseerstellung beraten lassen kann, was das wahrscheinlich Beste für den Patienten ist. Und das zugleich kostengünstigste.

Weiterer großer Bereich: das so genannte Telemonitoring. Was man darunter verstehen kann, demonstrierte vergangene Woche die von der International Society for Telemedicine and eHealth in den Kirchberger Messehallen organisierte Fachmesse Med-e-Tel. Von morgens bis abends referierten Fachleute aus aller Welt über Projekte, die sich mit „Hospital to Home“ umschreiben lassen. Sie sind längst nicht allein in Entwicklungs- und Schwellenländernein großes Thema. Oder in hoch entwickelten Staaten mit großer Fläche, aber eher kleiner Bevölkerungsdichte, wie etwa Norwegen, Schweden oder Kanada, wo man unter Umständen ein Flugzeug besteigen muss, um zum nächsten Krankenhaus zu gelangen. Auch in den Niederlanden oder in Dänemark ist man über das Pilotprojekt-Stadium hinaus gelangt mit elektronischen Anwendungen, bei denen etwa der Zustand chronisch Kranker über von ihnen daheim zu betätigende Sensoren abgerufen und an eine Fachklinik übermittelt wird – ein Klinikaufenthalt allein zur Diagnostik lässt sich damit oft vermeiden. Ein solches Verfahren gibt es auch made in Luxembourg: Das Luxembourg Heart Failure Project von Santec und der kardiologischen Abteilung des CHL gestattet die Zuhaus-Diagnose an unter Herzinsuffizienz Leidenden. 

Andere Telemonitoring-Lösungen im Ausland bestehen etwa darin, dass Pflegebedürftige sich mit einem Call Center eines Pflegedienstes per Videokonferenz von daheim aus in Verbindung setzen; falls nötig, kommt jemand vorbei – im Grunde hat hier zu Lande der „Tele-Alarm“ des mobilen Pflegedienstes der Stiftung Hëllef doheem diesen Weg schon eingeschlagen. 

Soll Luxemburg diese Entwicklungen stärker mit vollziehen, dann verwundert es nicht, dass die Diskussion über ein stärker „bürgerzentriertes“ Gesundheitssystem ohne den Bürger geführt wird: der Status quo gerät in Frage, und das ist im Gesundheitswesen politisch besonders heikel. Innerhalb der Arbeitsgruppe eSanté gibt es in einigen wesentlichen Punkten Dissens.

So richten sich die bisher beziehungsweise demnächst im Healthnet installierten Anwendungen letztendlich auf die Einrichtung eines elektronischen Patientendossiers. Das Thema wird seit Jahren diskutiert. Während das Krankenhausgesetz seit 1998 den Spitälern die Führung von Patientendossiers vorschreibt, es aber bis heute keine Ausführungsbestimmungen über ihre Form gibt, sind die frei praktizierenden Ärzte völlig frei darin, welche Daten sie aufnehmenund was davon sie etwa mit den Patienten an die Spitäler übermitteln.

Einig ist sich die Arbeitsgruppe, dass Patienten und Professionelleje einen elektronischen Schlüssel auf einer maschinenlesbarenKarte haben sollen, die nur gemeinsam benutzt Zugang zum Dossier erlauben. Strittig ist zwischen dem Ärzteverband AMMD und dem Rest der Gruppe jedoch, wo die elektronischen Daten abgelegt werden sollen, und auch, wer darauf wird zugreifen dürfen. Geht es nach der AMMD, bleiben die Daten da, wo sie entstehen, eine zentrale Aufbewahrung lehnt sie ab.

Dahinter verbergen sich zwar auch Erfahrungen, die man vor zwei Jahren mit dem Pilotprojekt „Dossier médical généralisé“ machte. Es sah vor, Patientendaten beim Hausarzt zu zentralisieren, und verfolgte gesundheitspolitisch die Stärkung von dessen Rolle im System. Die Datenzentralisierung aber wurde von der nationalen Datenschutzkommission damals abgelehnt, und die AMMD geht davon aus, dass sie das im Falle eines landesweiten elektronischen Patientendossiers ebenfalls tun würde. Immerhin sei ja auch vorgesehen, dass der Patient ein Einspruchsrecht in der Frage erhalten soll, welche Angaben ins Dossier aufgenommen werden.

Doch wenn nach Ansicht der AMMD bei einem einzigen behandelnden Arzt ein privilegierter Zugang zu allen Daten eingerichtet werden soll, alle anderen nur auf Anfrage bei diesem Informationen erhielten; wenn selbst für Notfälle, die in Spitälereingeliefert werden, nur eine begrenzte „enveloppe“ an Daten direktzur Verfügung stehen würde, dann ist das auch ein Versuch, die Position des „liberalen“ Arztes generell zu verteidigen.

Was von einigem Belang ist für das, was eHealth eigentlich noch impliziert: In Ländern, deren Gesundheitssysteme unter besonders großem Kosten- und zugleich Erwartungsdruck stehen, wie in Großbritannien oder in Skandinavien, geht man schon seit Jahren dazu über, die Erstversorgung der Patienten nicht nur durch „Hospital to Home“-Konzepte aufzuwerten, sondern sie zunehmend an eine Hausarztversorgung zu binden – wobei dieser anstatt „Reparaturdienstleister“ zu sein, immer mehr zum „wellnessguardian“ des Patienten wird, wie es ein Londoner Professor für Medizinökonomie letzte Woche auf der Med-e-Tel beschrieb. Der Patient soll die dafür relevanten Informationen, wie über Dienstleister oder persönliche Gesundheitsprävention, im Internet finden. In Großbritannien lässt der National Health Service sich den Aufbau eines solchen Informationssystems in den kommenden zehn Jahren die Kleinigkeit von 60 Milliarden Pfund kosten – das derzeit größte eHealth-Vorhaben weltweit.

Allerdings steht dahinter eine strategische Vision. Sie schließt innerhalb einer gestärkten „primary care“ auch die Übernahme bestimmter Leistungen durch Dienste ein, die von Krankenpflegern betrieben und erbracht werden. So dass die Frage: „Wieviel eHealth wollen wir?“ auch Luxemburg eigentlich vor die Frage stellt: „Welches Gesundheits- und Pflegesystem wollen wir?“ WelcheRolle für die Kliniken, die Ärzte, die Pfleger, und die Computer. Und wie soll all das finanziert werden?

Doch offenbar will nicht nur die AMMD, die dafür plädiert, dass auch weiterhin jeder jeden Arzt aufsuchen können soll, diese Fundamentaldiskussion nicht. Die Krankenhaus-Entente EHL ist in der Runde, die sich noch aus Vertretern von UCM, Generalinspektion der Sozialversicherung, den CRP Santé und Henri Tudor sowie des Gesundheitsministeriums zusammensetzt, ebenfalls eine Verteidigerin des Status quo: Es könne, sagen zwei vom EHL-Generalsekretär mandatierte Sprecher, „nicht das Ziel sein“, innerhalb der eSanté-Gespräche eine stärkere Spezialisierung der Kliniken zu fordern. „Sie sollen weiterhin frei sein zu entscheiden, was sie anbieten.“

Das aber verträgt sich nicht nur schlecht mit Versorgungskonzepten, die Krankenhausaufenthalte reduzieren helfen, telemedizinische Ferndiagnosen durch hochspezialisierte Klinikdienste erlauben und die „primary care“ stärken sollen. Zumal Luxemburg allein im Vergleich mit der Großregion SaarLorLux mit einer Relation von 2:1 einen unübertroffen hohen Anteil an Spezialisten gegenüber Generalisten aufweist und ein Klinikwesen, in dem noch immer „jeder alles“ macht, ständig den großen Spezialistenbedarfreproduziert. Bliebe es dabei, wäre es darüber hinaus beim gegenwärtigen Finanzierungssystem auf längere Sicht für die Krankenkassen ruinös. Je nachdem, wie in der eSanté-Arbeitsgruppe endgültig entschieden wird, wird daran nicht nur abzulesen sein, wie Luxemburg dem EU-Aktionsplan folgen will. Sondern auch, wieviel politische Führungsstärke der Gesundheits- und Sozialminister zu entwickeln vermag.

Peter Feist
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