Cela n’aura échappé à personne : La décision de l’AMMD (Association des médecins et médecins-dentistes) de dénoncer la convention avec la Caisse nationale de Santé, accompagnée d’un communiqué de presse et d’interviews quelque peu délirants ont produit un rejet massif d’une grande partie des médecins eux-mêmes, du Collège médical, de la Fédération des hôpitaux, des syndicats et d’une large frange de la classe politique. Le leadership de l’AMMD s’est mis au pied du mur. Son geste inconsidéré est probablement la dernière cartouche tirée dans un conflit entre corporatisme élitiste et le reste de la société, qui défend sa santé comme un bien commun. C’est désormais la menace d’un déclassement en tant que négociateur monopoliste qui guette l’AMMD.
L’origine de ce débat musclé remonte un bon moment en arrière : Un règlement grand-ducal mal ficelé qui, à l’image du Code de la santé publique français, tentait d’endiguer les installations d’équipements par une liste limitative, se voyait annulé par la juridiction administrative. Cet arrêt forçait Paulette Lenert (LSAP) à déposer un projet de loi permettant d’installer des appareils d’imagerie médicale. Par prudence, la ministre réservait ce droit aux seuls hôpitaux, incités ainsi à créer des antennes. Il y a en effet de bonnes raisons de limiter la prolifération de ces installations, souvent à risque d’être utilisées à mauvais escient. Le rattachement à des équipes hospitalières peut garantir un meilleur contrôle de qualité et permettre un partage des frais de maintenance, importants pour de tels équipements sophistiqués.
Durant la dernière campagne électorale, le CSV et le DP, apparemment aux prises avec des crises de jalousie, ont promis d’aller plus loin, fustigeant le principe même de la planification sanitaire, qui constitue pourtant la clé de voûte des politiques de santé dans le monde entier. C’est avec une certaine insouciance qu’ils se sont ainsi engagés à libéraliser l’exercice de la médecine sans avoir mesuré l’impact technique sur la structure des soins ni les conséquences financières. Et ceci dans un contexte de déficit avéré de l’assurance maladie et qui risque de durer.
Le débat des dernières semaines, qui prend peu à peu l’air d’un vaudeville, révèle les problèmes fondamentaux de la politique de santé, à commencer par les limites intrinsèques du système de paiement à l’acte comme base de l’exercice médical. La nomenclature actuelle tend à transformer le praticien en micro-entrepreneur, le plaçant dans des contraintes multiples et fort éloignées de ce qui devrait être sa mission de soigner.
Telle que défendue par l’AMMD, la revendication d’un « virage ambulatoire » relève de l’abus de langage, voire d’une fraude à l’étiquette. Le virage ambulatoire, le vrai, tel que le définit l’ensemble du monde francophone, est en fait une chose plus fondamentale : Il s’agit d’une réforme des soins qui se détourne de l’hospitalo-centrisme, jugé non seulement inefficace et onéreux mais exposant également les patients à trop de risques infectieux et psychologiques. Le but d’un tel virage n’est pas de multiplier les cabinets de praticiens isolés hors hôpitaux, mais de créer des structures d’exercice en groupe et pluridisciplinaires, permettant le développement de réseaux de soins au niveau de la première ligne de soins.
Pratiquement tous les pays de l’OCDE se dirigent vers de ce modèle. Mais une telle réorganisation peut être difficilement envisagée dans le cadre de l’actuel paiement à l’acte, d’autant plus que celui-ci sous-évalue systématiquement les gestes médicaux intellectuels par rapport aux actes techniques. L’évolution à l’international va donc vers la rétribution des praticiens par salaire voire au moins par forfait. Dernier exemple en date, la Suisse, traditionnellement prise comme référence au Luxembourg en matière de santé. La Confédération vient d’adopter cette année une réforme promouvant le paiement de forfaits aux structures extrahospitalières, afin d’assurer la durabilité de son virage ambulatoire.
Dans d’autres pays européens, il existe une longue tradition de la médecine ambulatoire basée sur des centres de consultations de première ligne : On peut citer la République de Weimar ou Vienne-la-Rouge durant les grandes réformes sociales des années 1920-1930. On peut également mentionner le maintien en RFA des anciennes policliniques de la RDA, dénommés à présent MVZ pour « Medizinische Versorgungszentren ». Des expériences similaires se développent en Espagne et en Italie, où elles ont démontré des gains de performance des systèmes de santé.
Les centres de santé intégrés se multiplient également en France, comme instrument de lutte contre les déserts médicaux. Car un centre intégré permet de faire fonctionner un groupe de praticiens qui, individuellement, auraient hésité à s’installer durablement et à temps plein dans des régions défavorisées. L’avantage majeur de ce modèle réside dans le fait qu’il permet de mieux gérer le temps médical, une denrée rare à présent, au vu de la pénurie de praticiens à tous les niveaux et de la féminisation des professions de santé. Les relais entre professionnels permettent d’aménager les horaires pour les praticiens et praticiennes ayant des jeunes enfants.
Mais c’est sur le plan des communautés de patients que les centres de santé ambulatoires montrent leur pertinence : Ces centres forment la cheville ouvrière des réseaux de soins, associant généralistes et spécialistes (hospitaliers ou non), infirmières, kinésithérapeutes et psychologues cliniciens. Ils permettant ainsi une prise en charge plus efficace et à long terme des maladies chroniques, comme le diabète et la bronchite chronique. Pour les patients, ceci signifie la fin des errances médicales et l’accès à un meilleur parcours de soins, grâce à un échange continu entre professionnels de diverses disciplines.
Les réseaux de soins sont également le lieu privilégié de la prévention médicale, pour laquelle il n’existe presqu’aucun tarif au Luxembourg (et qui s’en retrouve donc négligée). Les réformes en cours partout introduisent des forfaits de prise en charge, qui sont modulés par groupes de diagnostic et par risques épidémiologiques (âge, exposition à divers facteurs de risque). Ils permettent ainsi d’intégrer la prévention. Créer de tels réseaux de soins revient donc à donner plus de responsabilité aux praticiens de base, dont il faudrait élargir la formation et adapter les curriculums.
L’exemple le plus convaincant est cependant celui des maisons médicales en Belgique. Ses fonctions ont peu à voir avec celles qu’assurent les maisons synonymes au Grand-Duché. (Ces dernières servent à assurer la prise en charge alternative aux services des urgences hospitalières saturés.) Chez nos voisins, les maisons médicales sont le principal dispositif de la pratique en première ligne. Les lois régionales belges leur confèrent un statut avec des obligations et leur ouvrent l’accès à des subventions, notamment pour le loyer et les fonctions d’accueil des malades. Notons qu’elles doivent prendre la forme d’Asbl.
Dans le débat sur la politique de santé, nous devons nous concentrer sur l’essentiel : Malgré des investissements faramineux dans les hôpitaux, l’espérance de vie tend à reculer un peu partout en Europe. Par exemple en Allemagne, pays où la dépense journalière en soins de santé n’a cessé de progresser et dépasse désormais le milliard d’euros. Le modèle hospitalo-centrique a vécu. Il est temps de penser une autre médecine, libérée du joug mercantiliste. Il est temps de changer fondamentalement l’orientation du débat sur le virage ambulatoire.